Biventrikulär pacing hos barn efter operation för medfödd hjärtsjukdom

Hos vuxna med hjärtsvikt med inneboende eller iatrogent vänstra grenblock (t.ex. RV-stimulering), och på senare tid hos de med smalt QRS-komplex, kallas stimulering av hjärtat med avancerade stimuleringstekniker från både vänster och höger ventrikel (LV, RV) hjärtresynkroniseringsterapi (CRT) förbättrar den systoliska hjärtfunktionen i vila och mekanonergetik.1 Hos dessa patienter har CRT visats öka LV-slagvolymen, ejektionsfraktionen och strokearbetet, vilket resulterar i en förbättring av LV-myokardial effektivitet, utan en ökning av oxidativ ämnesomsättning och till och med en minskning av energiutnyttjandet.2-4 Dessutom verkar syreförbrukningen fördelas mer homogent under CRT.2 Utöver att öka effektiviteten i hjärtmuskeln i vila, kan CRT öka den metaboliska reserv som bedöms av ökningen av hjärtarbetet som svar på dobutamin.5 CRT har också visat sig återställa homogen myokardial glukosmetabolism, utan en minskning av myokardperfusionen.6 Dessa fynd speglades av liknande fynd beträffande effekterna av CRT på myokardperfusion. Vilande myokardblodperfusion var oförändrad av CRT trots en ökning av vänsterkammarfunktionen. Distributionsmönstret för vilande myokardblodperfusion blev dock mer homogent, medan hyperemisk myokardblodperfusion och myokardblodperfusionsreserv förstärktes av CRT.7 På lång sikt förbättrar CRT sjuklighet och mortalitet hos vuxna med hjärtsvikt.8, 9

Barn har myokarddysfunktion och eventuellt mekanisk dyssynkroni efter hjärt-lungbypass och hjärtkirurgi. Ett betydande antal barn med medfödd hjärtsjukdom har antingen interventrikulär ledningsfördröjning eller höger grenblock (RBBB). Till exempel kan RBBB förekomma hos patienter efter reparation av ventrikulär septumdefekt. Andra barn kan utveckla iatrogent grenblock medan de kräver ventrikulär pacing för frekvenskontroll, hemodynamisk förbättring eller atrioventrikulär blockering. När postoperativ stimulering indikeras är den nuvarande metoden att känna av eller pace höger förmak, beroende på indikation, och pace höger kammare (univentrikulär pacing). Konventionell RV univentrikulär stimulering kan dock öka myokardial stress och syreanvändning genom inhomogen kontraktion,10 medan långvarig höger ventrikulär (univentrikulär) stimulering har visats hos vissa patienter ha skadliga effekter på vänster ventrikulär ombyggnad, vänster ventrikulär funktion och kliniska resultat. 11-13 Utöver potentialen för pacing relaterad myokardiell stress och syreförbrukning, kräver postoperativ vård av barn med medfödd hjärtsjukdom användning av potenta inotropa medel på bekostnad av ökad myokardiell syreförbrukning, oönskade effekter i det sårbara post-bypass myokardiet.14 -16 Preliminära data från barn med medfödd hjärtsjukdom som genomgår kirurgisk reparation har visat akuta fördelar med CRT som manifesteras av ökat systoliskt blodtryck och förbättrad hjärtminutvolym i samband med en minskad QRS-varaktighet. Dessa fördelaktiga effekter erhölls hos barn med både singel- och dubbelkammarfysiologi.17-20 Pham et al visade förbättring av hjärtindex med biventrikulär pacing hos barn efter hjärtkirurgi, men inte med konventionell atrioventrikulär pacing, vilket tyder på att hos patienter som behöver pacing under den postoperativa perioden är biventrikulär pacing bättre än konventionell pacing, en slutsats som tidigare nåtts hos vuxna i inställningen av kardiomyopati.21-23 Trots dessa fördelaktiga omedelbara hemodynamiska effekter, och trots preliminära data om de fördelaktiga effekterna av CRT hos barn med medfödd hjärtsjukdom,24-26 är det inte känt om en längre period av biventrikulär pacing under den postoperativa perioden efter operation för medfödd hjärtsjukdom är fördelaktigt och om denna intervention kan leda till förbättrade kliniska resultat såsom minskning av användningen av inotroper, tid till extubation och längd på inläggning på intensivvårdsavdelningen. För att svara på dessa frågor behövs en prospektiv, randomiserad studie. Den aktuella studien skulle fungera som en pilotstudie för ett större försök vid uppmuntrande resultat.

Hypotes

Biventrikulär pacing förbättrar återhämtningen efter hjärtkirurgi med kardiopulmonell bypass hos barn med medfödd hjärtsjukdom.

Mål

Studera effekterna av biventrikulär pacing på postoperativ hemodynamik och kliniska resultat hos barn efter operation för medfödd hjärtsjukdom.

Design

Randomiserad, icke-blind, klinisk intervention.