Rachianesthésie pour la chirurgie de la paroi abdominale en ambulatoire : comparaison de la bupivacaïne, de la 2-chloroprocaïne et de la prilocaïne (spinal)

La réparation ouverte des hernies inguinales et ombilicales sont deux des interventions les plus pratiquées en chirurgie ambulatoire. La chirurgie accélérée implique une forme d'anesthésie rapide et efficace, facile à réaliser, avec peu d'effets secondaires et rapidement réversible.

La rachianesthésie s'est avérée être une méthode sûre pour assurer une analgésie adéquate aux patients subissant une chirurgie ouverte élective de la paroi abdominale, car le besoin et les effets secondaires de l'anesthésie générale sont évités. Pendant de nombreuses années, une variété de produits intrathécaux ainsi qu'une pléthore d'adjuvants ont été évalués.

Trois types de produits de rachianesthésie déjà utilisés en routine ont été comparés : la 9-chloroprocaïne hyperbare (Ampres®, Nordic Pharma), la bupivacaïne (Marcaine®, AstraZeneca) et la prilocaïne (Tachipri®, Nordic Pharma).

Entre le 08/01/2015 et le 01/01/2016, un total de 101 patients fréquentant le cabinet du chirurgien avec une hernie inguinale ombilicale ou unilatérale et sans contre-indication à la chirurgie ont été inclus dans cette étude. L'approbation du comité d'éthique local (EC0G099 - AZ Sint Dimpna, Geel, Belgique) et le consentement éclairé écrit individuel ont été obtenus. Les gestes chirurgicaux ont été réalisés par 2 chirurgiens (TL et TG). La hernie a été diagnostiquée cliniquement et/ou par échographie. Les patients ont été informés en préopératoire des détails concernant la chirurgie et l'anesthésiologie.

Tous les patients ont été hospitalisés le jour de la chirurgie en suivant les instructions préopératoires standard. La rachianesthésie a été réalisée par 6 anesthésistes différents. Les patients présentant des contre-indications à la rachianesthésie ont été exclus : INR (rapport international normalisé) > 1,2, thrombocytopénie (

Les caractéristiques initiales du patient ont été répertoriées : sexe, âge, indice de masse corporelle (IMC), classification de l'état physique des anesthésistes (classification ASA), position au moment de la perfusion intrathécale (assis ou décubitus latéral) et type et durée de la chirurgie. Une herniorraphie inguinale ouverte a été réalisée selon la technique du Liechtenstein telle que décrite par Chastan. Pour le traitement d'une hernie ombilicale, un patch herniaire en polypropylène-ePTFE (Ventralex™, BARD®) a été utilisé.

Les patients ont reçu 10,5 mg de bupivacaïne (groupe B), 40,0 mg de 2-chloroprocaïne hyperbare (groupe C) ou 60,0 mg de prilocaïne (groupe P), chacun en association avec du sufentanil (2,0 µg).

Tous les patients présentant une hypotension préexistante (

Dans des conditions stériles, une anesthésie locale de la peau du bas du dos a été réalisée (en utilisant 1% de lidocaïne 3cc). Ensuite, une ponction de l'arachnoïde (à l'aide d'une aiguille Sprottle 25G) a été effectuée au niveau de l'espace L2-L3 et le produit prédéterminé instillé. Cette procédure a été réalisée en position assise ou en décubitus dorsolatéral (dans la réparation d'une hernie inguinale en position couchée du côté ipsilatéral lors de l'utilisation de la prilocaïne ou de la bupivacaïne et du côté controlatéral lors de l'utilisation de la 2-chloroprocaïne hyperbare). Les patients qui recevaient leur bloc rachidien en position assise étaient instantanément mis en position dorsolatérale après l'injection (côté à nouveau selon le produit et le type de chirurgie comme décrit ci-dessus). Indépendamment de ces procédures, tous les patients recevant de la 9-chloroprocaïne ont été placés en position de Trendelenburg inversé (environ 20°) pendant 2 minutes immédiatement après la perfusion.

Après l'injection, une évaluation du bloc sensoriel et moteur a été réalisée et répertoriée à des moments prédéterminés : 1, 3, 30 minutes après la perfusion, puis toutes les 15 minutes jusqu'à l'obtention d'une miction spontanée (> 200 ml). Le bloc sensoriel a été évalué des orteils à la tête du côté chirurgical en utilisant la perte de sensation aux fluides froids (éther). Le bloc moteur a été évalué à l'aide de l'échelle de Bromage.

Pendant la chirurgie, l'hypotension (pression systolique

En postopératoire, tous les patients ont été transférés en Unité de Soins Post-Anesthésiques (USPA), où ils ont reçu une analgésie postopératoire standard (paracétamol 1g IV et/ou taradyl 30mg IV). En cas d'insuffisance, du fentanyl était administré. Les nausées et vomissements postopératoires (NVPO) ont été traités avec de l'alizapride et de l'ondansétron. Après un séjour minimum de 90 minutes, des signes de régression du bloc moteur (échelle de Bromage) et des paramètres hémodynamiques normaux, les patients ont été transférés à l'hôpital de jour pour poursuite de la récupération.

La résolution des blocages sensitifs et moteurs, le temps nécessaire pour uriner et la préparation à la maison (évacuation spontanée, capacité à marcher sans assistance, absence de nausées ou de vomissements et paramètres hémodynamiques stables) ont été définis comme des paramètres cliniques. La douleur ressentie à l'hôpital de jour était prise en charge par du paracétamol oral (500 mg) et/ou de l'ibuprofène (600 mg), après détermination d'une échelle visuelle analogique de la douleur (EVA).

Toutes les données ont été analysées à l'aide du logiciel statistique IBM SPSS version 23 et de Microsoft Excel 2010. La comparaison des variables continues a été effectuée à l'aide du test F et de l'analyse posthoc. Les variables catégorielles ont été comparées au moyen d'un test du chi carré. Une valeur P < 0,05 était considérée comme statistiquement significative.