Znieczulenie rdzeniowe do ambulatoryjnej chirurgii ściany brzucha: porównanie bupiwakainy, 2-chloroprokainy i prylokainy (spinal)

Otwarta naprawa przepukliny pachwinowej i pępkowej to dwie najczęściej wykonywane interwencje w chirurgii dziennej. Szybka ścieżka chirurgiczna oznacza szybką i skuteczną formę znieczulenia, która jest łatwa do przeprowadzenia, ma niewiele skutków ubocznych i jest szybko odwracalna.

Znieczulenie podpajęczynówkowe okazało się bezpieczną metodą zapewniającą odpowiednią analgezję pacjentom poddawanym planowym zabiegom chirurgicznym na otwartej ścianie jamy brzusznej, ponieważ pozwala uniknąć konieczności i skutków ubocznych znieczulenia ogólnego. Przez wiele lat oceniano różne produkty dooponowe wraz z mnóstwem adiuwantów.

Porównano trzy różne rodzaje produktów do znieczulenia rdzeniowego stosowanych już w rutynowej opiece: hiperbaryczna 9-chloroprokaina (Ampres®, Nordic Pharma), bupiwakaina (Marcaine®, AstraZeneca) i prylokaina (Tachipri®, Nordic Pharma).

W okresie od 01.08.2015 do 01.01.2016 badaniem objęto łącznie 101 pacjentów, którzy zgłosili się do lekarza z powodu przepukliny pachwinowej jednostronnej lub pępkowej bez przeciwwskazań do operacji. Uzyskano zgodę lokalnej komisji etycznej (EC0G099 – AZ Sint Dimpna, Geel, Belgia) oraz indywidualną pisemną świadomą zgodę. Zabiegi chirurgiczne wykonywało 2 chirurgów (TL i TG). Przepuklinę rozpoznano klinicznie i/lub za pomocą ultrasonografii. Pacjenci byli informowani przed operacją o szczegółach dotyczących zabiegu i anestezjologii.

Wszyscy pacjenci byli hospitalizowani w dniu operacji zgodnie ze standardowymi zaleceniami przedoperacyjnymi. Znieczulenie podpajęczynówkowe wykonywało 6 różnych anestezjologów. Wykluczono pacjentów z przeciwwskazaniami do znieczulenia podpajęczynówkowego: INR (międzynarodowy współczynnik znormalizowany) > 1,2, małopłytkowość (

Opisano wyjściowe cechy pacjenta: płeć, wiek, wskaźnik masy ciała (BMI), klasyfikację stanu fizycznego anestezjologów (klasyfikacja ASA), pozycję pacjenta w momencie wlewu dokanałowego (siedząca lub leżąca na boku) oraz rodzaj i czas trwania operacji. Otwartą przepuklinę pachwinową wykonano zgodnie z techniką Liechtensteinu opisaną przez Chastana. Do leczenia przepukliny pępkowej zastosowano plaster przepuklinowy z polipropylenu-ePTFE (Ventralex™, BARD®).

Pacjentom podano 10,5 mg bupiwakainy (grupa B), 40,0 mg hiperbarycznej 2-chloroprokainy (grupa C) lub 60,0 mg prylokainy (grupa P), każdy w połączeniu z sufentanylem (2,0 µg).

Wszyscy pacjenci z istniejącym wcześniej niedociśnieniem (

W sterylnych warunkach wykonano znieczulenie miejscowe skóry dolnej części pleców (przy użyciu 1% 3cc lidokainy). Następnie wykonano nakłucie pajęczynówki (przy użyciu igły Sprottle 25G) w przestrzeni między L2-L3 i zakroplono określony produkt. Procedurę tę wykonywano w pozycji siedzącej lub w odleżynie grzbietowo-bocznej (w operacjach przepukliny pachwinowej w pozycji leżącej po tej samej stronie przy zastosowaniu prylokainy lub bupiwakainy oraz po przeciwnej stronie przy zastosowaniu hiperbarycznej 2-chloroprokainy). Pacjenci, którzy otrzymali blokadę rdzenia kręgowego w pozycji siedzącej, byli natychmiast umieszczani w pozycji grzbietowo-bocznej po wstrzyknięciu (ponownie strona w zależności od produktu i rodzaju operacji, jak opisano powyżej). Niezależnie od tego postępowania wszystkich pacjentów otrzymujących 9-chloroprokainę bezpośrednio po infuzji ułożono w pozycji odwróconego Trendelenburga (około 20°) na 2 minuty.

Po wstrzyknięciu wykonano ocenę blokady czuciowej i ruchowej, która została wymieniona w określonych momentach: 1, 3, 30 minut po infuzji i od tego czasu co 15 minut, aż do uzyskania samoistnego oddawania moczu (>200 ml). Blokadę czucia oceniano od palców stóp do głowy po stronie chirurgicznej na podstawie utraty czucia na zimne płyny (eter). Blok motoryczny oceniano za pomocą skali Bromage'a.

Podczas operacji niedociśnienie (ciśnienie skurczowe

Po operacji wszyscy pacjenci zostali przeniesieni na Oddział Opieki Po Znieczuleniu (PACU), gdzie otrzymali standardową analgezję pooperacyjną (paracetamol 1 g i.v. i/lub taradyl 30 mg i.v.). Jeśli było to niewystarczające, podawano fentanyl. Pooperacyjne nudności i wymioty (PONV) leczono alizaprydem i ondansetronem. Po minimum 90-minutowym pobycie, ustąpieniu bloku motorycznego (skala Bromage'a) i prawidłowych parametrach hemodynamicznych chorzy zostali skierowani do oddziału dziennego w celu dalszego wyzdrowienia.

Ustąpienie blokady czuciowej i motorycznej, czas do oddania moczu i gotowość do powrotu do domu (spontaniczne oddawanie moczu, zdolność chodzenia bez pomocy, brak nudności lub wymiotów oraz stabilne parametry hemodynamiczne) zostały zdefiniowane jako kliniczne punkty końcowe. Ból odczuwany w szpitalu dziennym był leczony doustnym paracetamolem (500mg) i/lub ibuprofenem (600mg), po ustaleniu wizualnej analogowej skali bólu (VAS).

Wszystkie dane zostały przeanalizowane przy użyciu oprogramowania statystycznego IBM SPSS w wersji 23 i programu Microsoft Excel 2010. Porównanie zmiennych ciągłych przeprowadzono za pomocą testu F i analizy posthoc. Zmienne kategoryczne porównano za pomocą testu chi-kwadrat. Wartość P < 0,05 uznano za istotną statystycznie.