Dry Needling et amélioration fonctionnelle (DN)

Contexte L'aiguilletage à sec (DN) est une intervention qualifiée qui utilise des aiguilles filiformes d'acupuncture qui sont insérées dans les points de déclenchement myofasciaux ou d'autres tissus sous la peau [Dunning]. Les points de déclenchement sont des points dans les fibres musculaires tendues qui peuvent produire une douleur locale et irradiante lorsqu'ils sont irrités, par exemple lorsqu'ils sont pressés. Plusieurs théories sur l'étiologie des points gâchettes existent, telles qu'une crise énergétique locale et une libération accrue d'acétylcholine due à une surutilisation mécanique des muscles [Bron]. L'existence de points de déclenchement est largement acceptée [Hong], bien qu'il existe également des opposants vocaux [Quintner 2015, Quintner 1994].

Le but de la DN est de traiter les douleurs myofasciales ou neuromusculo-squelettiques et d'améliorer les troubles du mouvement. Le mécanisme qui fonctionne prétendument avec DN fait l'objet de débats depuis de nombreuses années. Il est généralement admis que l'aiguille doit être insérée dans un point de déclenchement, où elle produira une réponse de contraction musculaire locale et par conséquent "inactivera" le point de déclenchement [Dunning]. Certains proposent que la contraction musculaire rapide induit une normalisation du pH tissulaire et une réduction des biochimiques et des neurotransmetteurs qui stimulent les récepteurs de la douleur - une réponse locale [Shah]. D'autres suggèrent que DN interrompt l'entrée nociceptive continue du point de déclenchement dans la corne dorsale - une réponse segmentaire [Fernandez-de-las-Penas]. D'autres encore soutiennent que, parce que certains points de déclenchement affectent l'activité de l'hippocampe limbique et dorsal, la DN pourrait avoir une réponse centrale [Niddam].

L'efficacité du DN n'est pas non plus complètement claire, mais montre une tendance. Une première revue de la littérature et une méta-analyse ont conclu que le DN n'était pas significativement supérieur au contrôle placebo en ce qui concerne la diminution de la douleur [Tough]. Cependant, depuis lors, plusieurs revues systématiques avec méta-analyses [Tekin, Kietrys, Boyles] ont déterminé que les preuves suggéraient que la DN pour la douleur liée au point de déclenchement était probablement l'approche la plus efficace, était supérieure pour réduire la douleur par rapport à l'étirement et à la percutanée. la stimulation nerveuse électrique et au moins aussi efficace que la libération manuelle du point de déclenchement et d'autres traitements par aiguilletage. Une analyse de la littérature soutient l'utilisation de la DN non seulement pour son efficacité immédiate, mais aussi à court terme pour réduire la douleur chez les patients atteints du syndrome de douleur myofasciale du quart supérieur [Kietrys].

Les essais contrôlés qui évaluent l'efficacité de la DN utilisent soit 1) un traitement simulé ou témoin (tel que l'absence de traitement ou un traitement inactif) ou 2) d'autres traitements (tels que les injections de lidocaïne, la DN non locale ou les « soins habituels », tels que les étirements et l'exercice) pour le groupe de comparaison. Une aiguille émoussée qui ne pénètre pas dans la peau est un bon traitement fictif [Streitberger] et a été recommandée comme contrôle adéquat. Comme discuté ailleurs [Streitberger], chaque pénétration d'aiguille, que ce soit à un point de déclenchement ou non, induira des réponses physiologiques et n'est donc pas appropriée pour être utilisée comme contrôle.

Srbely et al. ont constaté qu'une intervention de stimulation du point de déclenchement avec DN évoquait des effets palliatifs dans d'autres zones innervées par le même segment rachidien. Ils ont séché les points de déclenchement aiguilletés dans le sus-épineux et évalué les changements de sensibilité à la pression dans l'infraspinatus (même segment, C5) et le grand fessier (segment différent, L4/5, S1). Leurs résultats suggèrent que le seuil de pression de la douleur a été augmenté après 3 et 5 minutes de DN dans les zones alimentées par le segment C5, mais pas dans la zone fournie par L4/5, S1.

L'étude susmentionnée n'a évalué que les changements immédiats liés à la douleur dus à l'intervention et n'a pas évalué les améliorations fonctionnelles. Les enquêteurs de cette étude n'ont pu trouver aucun article portant sur ce phénomène dans le membre inférieur. Ce projet utilisera une configuration similaire à celle de l'étude ci-dessus, mais les sujets recevront du faux DN, et non du vrai DN dans un tissu sans point de déclenchement (qui, comme expliqué ci-dessus, provoquera toujours des effets physiologiques et pourrait avoir une certaine influence segmentaire) comme dans l'étude susmentionnée. De plus, les enquêteurs exploreront s'il y a des améliorations fonctionnelles chez les sujets recevant du DN. Par conséquent, les chercheurs proposent d'effectuer l'étude contrôlée suivante qui explore les questions « L'aiguilletage à point de déclenchement spécifique à un site spécifique évoque-t-elle une neuromodulation segmentaire dans le membre inférieur et, dans l'affirmative, ces changements ont-ils un impact sur le handicap du sujet ? ».

Les objectifs sont :

I) Concernant la douleur

1. Évaluer si le seuil de pression de la douleur (PPT) diminue dans le muscle qui a reçu DN
2. Évaluer si le PPT diminue dans le muscle qui a reçu un faux DN (ne perforant pas la peau)
3. Évaluer si la lombalgie diminue davantage dans le groupe de traitement par rapport au groupe fictif

II) Concernant la fonctionnalité

1. Évaluer si le niveau d'invalidité dû à la douleur sera plus faible après une semaine de traitement chez les sujets ayant reçu DN
2. Évaluer si le niveau d'invalidité dû à la douleur sera significativement plus faible chez les sujets qui ont reçu du DN par rapport à ceux qui ont reçu un simulacre

III) Concernant le mécanisme

1. Évaluer si le point de déclenchement spécifique DN évoque une neuromodulation segmentaire dans le membre inférieur ; ce qui signifie que si un point de déclenchement dans un muscle qui est innervé par un certain segment est DN, d'autres points de déclenchement dans le même segment présenteront également une diminution du PPT.
2. Évaluer si le PPT associé aux points de déclenchement dans l'infraspinatus change après DN le bas du dos

Nos hypothèses sont :

JE)

• H1 : PPT diminue dans le grand fessier/médius après une semaine de DN
• H2 : les points de déclenchement qui reçoivent un DN avec des aiguilles factices (ne perforant pas la peau) ne présenteront pas la même quantité de PPT diminuée par rapport aux points de déclenchement qui sont DN avec un DN de traitement réel

II)

• H3 : la lombalgie diminuera davantage dans le groupe de traitement que dans le groupe simulé
• H4 : Le niveau d'invalidité dû à la douleur diminuera après une semaine de traitement DN
• H5 : Le niveau d'invalidité dû à la douleur sera significativement plus faible chez les sujets ayant reçu un traitement DN par rapport aux sujets ayant reçu un traitement fictif

III)

• H6 : L'aiguilletage à point de déclenchement spécifique évoquera une neuromodulation segmentaire dans le membre inférieur ; ce qui signifie que si les enquêteurs DN un point de déclenchement dans le gluteus maximus/medius, qui sont innervés par L4/L5, d'autres points de déclenchement dans le même segment (c'est-à-dire multifidus au segment L4/5) présentera également une diminution du PPT
• H7 : Le PPT associé aux points de déclenchement dans l'infraspinatus ne changera pas après DN dans le bas du dos Les sujets auront été référés à Peaks Performance Physical Therapy (Baton Rouge, Louisiane) pour le diagnostic de « muscles fessiers à point de déclenchement », « douleur myofasciale », « douleur neuromusculaire" ou "lombalgie" (ou similaire) qui présentent des bandes tendues douloureuses de tissu musculaire tendu dans les muscles fessiers et sous-épineux et se plaignent de douleurs irradiées lorsqu'une pression ponctuelle est exercée sur ce tissu musculaire tendu.

Méthodes

Les sujets potentiels subiront un examen physique par le PC co-auteur pour identifier les critères d'inclusion et d'exclusion.

Le principal critère d'inclusion sera la présence d'un point gâchette douloureux au niveau des fessiers (grand fessier ou moyen fessier) et sous-épineux du même côté. Le point de déclenchement douloureux est défini comme une bande tendue hypersensible distincte dans un muscle qui commence à irradier une douleur diffuse dans les zones adjacentes avec une pression soutenue. Conformément à l'étude menée par Srbely et al. les enquêteurs n'incluront que les points de déclenchement avec une valeur de seuil de pression de la douleur (PPT) de base (avant l'intervention) de 35 N ou moins afin d'améliorer la fiabilité de leur détection. L'emplacement précis de chaque point de déclenchement sera marqué sur la peau à l'aide d'un marqueur non toxique pour faciliter l'identification du suivi.

Si le patient est jugé éligible pour l'étude, le PT enquêteur expliquera l'étude au sujet potentiel et il lui sera demandé s'il souhaite participer. Le PT expliquera que le sujet pourrait ne pas obtenir la technique DN réelle, mais plutôt une imposture. Si le sujet refuse, il recevra un traitement "normal". S'il accepte, il recevra le consentement éclairé à lire et à signer. S'il y a des questions liées à l'étude, elles recevront une réponse. Après cela, le sujet remplira une feuille d'admission pour les informations démographiques, le questionnaire modifié Oswestry Disability (mOSW) [Copay] ainsi qu'une carte de la douleur et une échelle visuelle analogique (EVA) pour la lombalgie. Le sujet déterminera ensuite son allocation de groupe en tirant une feuille de papier dans une enveloppe opaque. Cette enveloppe contiendra 40 morceaux de papier; 20 d'entre eux préciseront « dry needling A » (pour traitement), 20 préciseront « dry needling B » (pour simulacre).

Le reste du traitement de kinésithérapie sera pragmatique ; le sujet recevra des mobilisations (pas de grade 5 : haute vélocité basse amplitude), des exercices comme indiqué et DN pendant une semaine (2-3 visites). Les mobilisations (ou manipulations) de grade 5 seront exclues comme option de traitement car on pense qu'elles provoquent des effets neurophysiologiques, similaires à la DN, et pourraient fausser les résultats.

Flux d'étude / apport de données

1. Les chercheurs mesureront la sensibilité à la pression via un algomètre dans les muscles fessiers, le multifidus ipsilatéral au niveau L4/5 et l'infraspinatus ipsilatéral.
2. Les enquêteurs sécheront les points de déclenchement de l'aiguille trouvés dans la région fessière d'un côté (par ex. à droite) et un document de contractions musculaires (ce qui signifierait l'insertion appropriée de l'aiguille) OU une fausse aiguille sèche (avec une aiguille émoussée, aucune pénétration réelle à travers la peau ne se produira)
3. Des exercices seront effectués au besoin (pragmatique, mais pas de manipulations). Ce régime sera suivi pendant au maximum une semaine, (moins, si la douleur est abolie).
4. À la fin de la semaine, le PPT sera mesuré, les questionnaires VAS, le mOSW et les échelles d'évaluation globale des changements (GRoC) [Kamper] en 15 points seront donnés et les résultats seront documentés.

L'analyse des données

Les lectures PPT seront normalisées aux scores de base afin que l'accent soit mis sur les changements en pourcentage, et non sur les changements absolus des valeurs.

• H1 : les mesures PPT de base dans le grand fessier/médius de 20 sujets qui reçoivent du DN seront comparées aux mesures post-PPT, prises après une semaine de DN, seront analysées à l'aide d'un test t apparié
• H2 : le changement de PPT dans le grand fessier/médius de 20 sujets ayant reçu du DN sera comparé au changement de PPT de 20 sujets ayant reçu du DN fictif sera analysé avec un test t à 2 échantillons
• H3 : les modifications du score VAS de 20 sujets qui ont reçu du DN seront comparées aux modifications du score VAS de 20 sujets qui ont reçu du DN fictif seront analysées avec un test t à 2 échantillons
• H4: Les scores mOSW de base de 20 sujets qui ont reçu DN seront comparés aux scores post-traitement du mOSW et seront analysés avec un test t apparié
• H5 : Les changements dans les scores des échelles mOSW et GRoC de 20 sujets qui ont reçu DN seront comparés aux changements des scores des échelles mOSW et GRoC de 20 sujets qui ont reçu un faux DN seront chacun analysés avec un test t à 2 échantillons
• H6 : Les changements avant et après le traitement du PPT dans le grand fessier/moyen fessier seront comparés aux changements mesurés dans le multifide au segment L4/5 et analysés avec un test t apparié
• H7 : Les changements avant et après le traitement du PPT dans le grand fessier/moyen fessier seront comparés aux changements mesurés dans l'infraspinatus et analysés avec un test t apparié

Tous les seuils de signification seront fixés à 0,05. La différence minimalement cliniquement importante (MCID) pour la VAS est de 2 points [Childs], pour l'OSW elle est de 12,8 points [Copay] et l'« amélioration importante » pour le GRoC est de 5 points [Kamper].