Сухие иглы и функциональное улучшение (DN)

Предыстория Сухие иглы (DN) — это квалифицированное вмешательство, при котором используются нитевидные иглы для акупунктуры, которые вводятся в миофасциальные триггерные точки или другие ткани под кожей [Даннинг]. Триггерные точки — это пятна в напряженных мышечных волокнах, которые могут вызывать локальную и иррадиирующую боль при раздражении, например, при надавливании. Существует несколько теорий этиологии триггерных точек, таких как локальный энергетический кризис и повышенное высвобождение ацетилхолина из-за перенапряжения механических мышц [Брон]. Существование триггерных точек общепризнано [Hong], хотя есть и ярые противники [Quintner 2015, Quintner 1994].

Целью ДН является лечение миофасциальной или нейромышечно-скелетной боли и улучшение двигательных нарушений. Механизм, который якобы работает с DN, был предметом споров в течение многих лет. Общепринято, что игла должна быть вставлена ​​в триггерную точку, где она вызовет локальную реакцию подергивания мышц и, следовательно, «деактивирует» триггерную точку [Даннинг]. Некоторые предполагают, что быстрое сокращение мышц вызывает нормализацию рН ткани и снижение биохимических и нейротрансмиттеров, которые стимулируют болевые рецепторы - местный ответ [Шах]. Другие предполагают, что ДН прерывает продолжающийся ноцицептивный вход триггерной точки в задний рог - сегментарный ответ [Фернандес-де-лас-Пенас]. Другие снова утверждают, что, поскольку некоторые триггерные точки влияют на лимбическую и дорсальную активность гиппокампа, ДН может иметь центральный ответ [Ниддам].

Эффективность ДН также не совсем ясна, но прослеживается тенденция. Один ранний литературный обзор и метаанализ пришли к выводу, что DN не имеет значительного превосходства над контролем плацебо в отношении уменьшения боли [Tough]. Однако с тех пор в нескольких систематических обзорах с мета-анализами [Tekin, Kietrys, Boyles] было установлено, что данные свидетельствуют о том, что ДН при боли, вызванной триггерными точками, вероятно, является наиболее эффективным подходом, который превосходит в уменьшении боли по сравнению с растяжкой и чрескожной терапией. электрическая стимуляция нервов и, по крайней мере, столь же эффективна, как ручное высвобождение триггерной точки и другие методы лечения иглами. Один литературный анализ поддерживает использование DN не только из-за его немедленной, но и краткосрочной эффективности в снижении боли у пациентов с миофасциальным болевым синдромом в верхней четверти [Kietrys].

В контролируемых испытаниях, оценивающих эффективность DN, используют либо 1) фиктивный или контрольный (например, отсутствие или неактивное лечение), либо 2) другие виды лечения (такие как инъекции лидокаина, нелокальное DN или «обычный уход», такой как растяжка и упражнения) для группы сравнения. Затупленная игла, которая не проникает в кожу, является хорошим фиктивным лечением [Streitberger] и рекомендуется в качестве адекватного контроля. Как обсуждалось в другом месте [Streitberger], каждое проникновение иглы, будь то в триггерной точке или нет, будет вызывать физиологические реакции и как таковое не подходит для использования в качестве контроля.

Србели и др. обнаружили, что одно вмешательство в виде стимуляции триггерной точки с помощью ДН вызывало паллиативный эффект в других областях, иннервируемых тем же сегментом позвоночника. Они высушивали игольчатые триггерные точки в надостной мышце и оценивали изменения чувствительности к давлению в подостной мышце (тот же сегмент, С5) и большой ягодичной мышце (другой сегмент, L4/5, S1). Их результаты позволяют предположить, что болевой порог давления повышался через 3 и 5 минут DN в областях, иннервируемых сегментом C5, но не в области, иннервируемой L4/5, S1.

Вышеупомянутое исследование оценивало только немедленные изменения, связанные с болью, связанные с вмешательством, и не оценивало функциональные улучшения. Исследователям этого исследования не удалось найти статей, исследующих это явление в нижней конечности. В этом проекте будет использоваться аналогичная установка, как и в предыдущем исследовании, но испытуемые получат фиктивное DN, а не настоящее DN в ткани, не являющейся триггерной точкой (которая, как объяснялось выше, по-прежнему будет вызывать физиологические эффекты и может иметь некоторое сегментарное влияние). как в вышеупомянутом исследовании. Кроме того, исследователи изучат, есть ли функциональные улучшения у субъектов, получающих DN. Следовательно, исследователи предлагают провести следующее контролируемое исследование, в котором исследуются вопросы: «Вызывает ли триггерная точка, специфичная для конкретного места, сегментарную нейромодуляцию в нижней конечности, и если да, то влияют ли эти изменения на инвалидность субъекта?».

Цели:

I) О боли

1. Оцените, снижается ли болевой порог давления (ППБ) в мышце, получившей DN
2. Оцените, уменьшается ли ПРТ в мышце, получившей фиктивный ДН (без перфорации кожи).
3. Оцените, уменьшилась ли боль в пояснице больше в группе лечения по сравнению с группой имитации

II) Что касается функциональности

1. Оцените, будет ли уровень инвалидности из-за боли ниже после одной недели лечения у субъектов, получавших DN.
2. Оцените, будет ли уровень нетрудоспособности из-за боли значительно ниже у субъектов, получавших DN, по сравнению с теми, кто получал фиктивную терапию.

III) Что касается механизма

1. Оценить, вызывает ли ДН конкретная триггерная точка сегментарную нейромодуляцию в нижней конечности; это означает, что если триггерной точкой в ​​мышце, иннервируемой определенным сегментом, является DN, другие триггерные точки в том же сегменте также будут демонстрировать снижение PPT.
2. Оцените, связано ли ПРТ с триггерными точками в подостной мышце после ДН нижней части спины.

Наши гипотезы:

Я)

• H1: PPT снижается в большой/средней ягодичной мышце после одной недели DN.
• H2: Триггерные точки, которые получают DN с ложными иглами (без перфорации кожи), не будут демонстрировать такое же количество сниженного PPT по сравнению с триггерными точками, которые являются DN с фактическим лечением DN.

II)

• H3: Боль в пояснице уменьшится в большей степени в группе лечения по сравнению с симуляцией.
• H4: Уровень инвалидности из-за боли снизится после одной недели лечения DN
• H5: Уровень инвалидности из-за боли будет значительно ниже у субъектов, получавших лечение ДН, по сравнению с субъектами, получавшими фиктивное лечение.

III)

• H6: Сухие иглы в специфических триггерных точках вызывают сегментарную нейромодуляцию в нижних конечностях; Это означает, что если исследователи определили триггерную точку в большой/средней ягодичной мышце, которая иннервируется L4/L5, другие триггерные точки в том же сегменте (т.е. multifidus в сегменте L4/5) также будет демонстрировать снижение PPT.
• H7: PPT, связанный с триггерными точками в подостной мышце, не изменится после ДН в нижней части спины. Субъекты будут направлены в физиотерапию Peaks Performance (Батон-Руж, Луизиана) для диагностики «триггерных точек ягодичных мышц», «миофасциальной боли», « нервно-мышечная боль» или «боль в пояснице» (или аналогичная), которые демонстрируют болезненные тугие тяжи плотной мышечной ткани в ягодичных мышцах и подостной мышце и жалуются на иррадиирующую боль при точечном нажатии на эту плотную мышечную ткань.

Методы

Потенциальные субъекты будут проходить медицинский осмотр ПК-соавтора для определения критериев включения и исключения.

Основным критерием включения будет наличие болезненной триггерной точки в ягодичных мышцах (большая или средняя ягодичная мышца) и подостной мышце на той же стороне. Болевая триггерная точка определяется как отчетливая гиперчувствительная тугая полоса внутри мышцы, которая начинает иррадиировать диффузную боль в соседние области при постоянном надавливании. В соответствии с исследованием, проведенным Srbely et al. исследователи будут включать только триггерные точки с исходным (до вмешательства) значением порога болевого давления (ППБ) 35 Н или менее, чтобы повысить надежность их обнаружения. Точное местоположение каждой триггерной точки будет отмечено на коже с помощью нетоксичного маркера для облегчения последующей идентификации.

Если пациент признан подходящим для участия в исследовании, PT, проводящий расследование, объяснит предполагаемому субъекту суть исследования, и его спросят, желает ли он участвовать в нем. PT объяснит, что субъект может не получить настоящую технику DN, а вместо этого фикцию. Если субъект отказывается, он/она получит «нормальное» лечение. Если он/она согласен, он/она получит информированное согласие на прочтение и подписание. Если есть вопросы, связанные с учебой, на них будут даны ответы. После этого субъект заполнит вступительный лист для демографической информации, модифицированный вопросник Освестри по инвалидности (mOSW) [Copay], а также карту боли и визуальную аналоговую шкалу (ВАШ) для боли в пояснице. Затем испытуемый определяет принадлежность к своей группе, вытягивая лист бумаги из непрозрачного конверта. В этом конверте будет 40 листов бумаги; 20 из них укажут «сухое иглоукалывание А» (для лечения), 20 укажут «сухое иглоукалывание В» (для имитации).

Остальная часть физиотерапевтического лечения будет прагматичной; субъект получит мобилизацию (без степени 5: высокая скорость, низкая амплитуда), упражнения, как указано, и DN в течение одной недели (2-3 посещения). Мобилизация (или манипуляции) 5-й степени будет исключена как вариант лечения, поскольку считается, что она вызывает нейрофизиологические эффекты, подобные ДН, и может исказить результаты.

Ход исследования/прием данных

1. Исследователи будут измерять чувствительность к давлению с помощью альгометра в ягодичных мышцах, ипсилатеральной многораздельной мышце на уровне L4/5 и ипсилатеральной подостной мышце.
2. Исследователи высушивают триггерные точки иглы, обнаруженные в ягодичной области с одной стороны (например, справа) и подтверждение мышечного подергивания (которое свидетельствует о правильном введении иглы) ИЛИ имитация сухой иглы (с затупленной иглой фактического проникновения через кожу не произойдет)
3. Упражнения будут выполняться по мере необходимости (прагматично, но без манипуляций). Этот режим будет соблюдаться в течение максимум одной недели (меньше, если устранена боль).
4. В конце недели будут измерены PPT, ВАШ, mOSW и 15-балльная шкала Глобального рейтинга изменений (GRoC) [Kamper] будут предоставлены, а результаты будут задокументированы.

Анализ данных

Показания PPT будут нормализованы к базовым показателям, поэтому основное внимание будет уделяться процентным изменениям, а не абсолютным изменениям значений.

• H1: исходные измерения PPT в большой/средней ягодичной мышце у 20 субъектов, получающих DN, будут сравниваться с измерениями PPT после одной недели DN, которые будут проанализированы с использованием парного t-критерия.
• H2: изменение PPT в большой/средней ягодичной мышце у 20 субъектов, получавших DN, будет сравниваться с изменением PPT у 20 субъектов, получавших фиктивное DN, будет проанализировано с помощью t-критерия с двумя выборками.
• H3: Изменения показателей ВАШ у 20 субъектов, получивших DN, будут сравниваться с изменениями показателей ВАШ у 20 субъектов, получивших фиктивное DN, будут проанализированы с помощью t-критерия с двумя выборками.
• H4: Исходные баллы mOSW от 20 субъектов, получивших DN, будут сравниваться с баллами mOSW после лечения и будут проанализированы с помощью парного t-критерия.
• H5: Изменения в баллах по шкале mOSW и GRoC у 20 субъектов, получивших DN, будут сравниваться с изменениями в баллах по шкале mOSW и GRoC у 20 субъектов, получивших фиктивную DN, каждый из которых будет проанализирован с помощью t-критерия с двумя выборками.
• H6: Изменения PPT в большой/средней ягодичной мышце до и после лечения будут сравниваться с изменениями, измеренными в многораздельной мышце в сегменте L4/5, и анализироваться с помощью парного t-критерия.
• H7: Изменения PPT в большой/средней ягодичной мышце до и после лечения будут сравниваться с изменениями, измеренными в подостной мышце, и анализироваться с помощью парного t-теста.

Все уровни значимости будут установлены на уровне 0,05. Минимально клинически значимое отличие (MCID) по ВАШ составляет 2 балла [Childs], по OSW — 12,8 балла [Copay], а «важное улучшение» по GRoC — 5 баллов [Kamper].