Agulhamento seco e melhora funcional (DN)

Antecedentes Dry Needling (DN) é uma intervenção qualificada que utiliza agulhas filiformes de acupuntura que são inseridas em pontos-gatilho miofasciais ou outros tecidos sob a pele [Dunning]. Pontos-gatilho são pontos em fibras musculares tensas que podem produzir dor local e irradiada quando irritados, por exemplo, quando pressionados. Existem várias teorias sobre a etiologia dos pontos-gatilho, como uma crise de energia local e aumento da liberação de acetilcolina devido ao uso excessivo do músculo mecânico [Bron]. A existência de pontos de gatilho é amplamente aceita [Hong], embora também existam alguns oponentes vocais [Quintner 2015, Quintner 1994].

O objetivo da ND é tratar a dor miofascial ou neuromusculoesquelética e melhorar as deficiências de movimento. O mecanismo que supostamente funciona com DN tem sido objeto de debate por muitos anos. É geralmente aceito que a agulha deve ser inserida em um ponto-gatilho, onde produzirá uma resposta de contração muscular local e, conseqüentemente, 'inativará' o ponto-gatilho [Dunning]. Alguns propõem que a rápida contração muscular induz a normalização do pH tecidual e redução de bioquímicos e neurotransmissores que estimulam os receptores de dor - uma resposta local [Shah]. Outros sugerem que o DN interrompe a entrada nociceptiva contínua do ponto-gatilho no corno dorsal - uma resposta segmentar [Fernandez-de-las-Penas]. Outros novamente afirmam que, como alguns pontos-gatilho afetam a atividade límbica e do hipocampo dorsal, o ND pode ter uma resposta central [Niddam].

A eficácia da ND também não está totalmente clara, mas mostra uma tendência. Uma revisão inicial da literatura e meta-análise concluiu que ND não foi significativamente superior ao controle placebo em relação à diminuição da dor [Tough]. No entanto, desde então, várias revisões sistemáticas com meta-análises [Tekin, Kietrys, Boyles] determinaram que as evidências sugeriam que ND para dor derivada de ponto-gatilho era provavelmente a abordagem mais eficaz, era superior na diminuição da dor em comparação com alongamento e percutânea estimulação elétrica do nervo e pelo menos tão eficaz quanto a liberação manual do ponto de gatilho e outros tratamentos de agulhamento. Uma análise da literatura apóia o uso de ND não apenas por sua eficácia imediata, mas também a curto prazo na redução da dor em pacientes com síndrome de dor miofascial do trimestre superior [Kietrys].

Ensaios controlados que avaliam a eficácia do ND usam 1) simulação ou controle (como nenhum tratamento ou tratamento inativo) ou 2) outros tratamentos (como injeções de lidocaína, ND não local ou "cuidados habituais", como alongamento e exercícios) para o grupo de comparação. Uma agulha cega que não penetra na pele é um bom tratamento simulado [Streitberger] e tem sido recomendada como controle adequado. Conforme discutido em outro lugar [Streitberger], toda penetração de agulha, seja em um ponto de gatilho ou não, induzirá respostas fisiológicas e, como tal, não é apropriada para uso como controle.

Srbely et al. descobriram que uma intervenção de estimulação do ponto-gatilho com ND evocou efeitos paliativos em outras áreas inervadas pelo mesmo segmento espinhal. Eles secaram pontos-gatilho agulhados no supraespinal e avaliaram as alterações de sensibilidade à pressão no infraespinal (mesmo segmento, C5) e glúteo máximo (segmento diferente, L4/5, S1). Seus resultados sugerem que o limiar de dor à pressão aumentou após 3 e 5 minutos de ND nas áreas supridas pelo segmento C5, mas não na área suprida por L4/5, S1.

O estudo mencionado acima avaliou apenas alterações imediatas relacionadas à dor devido à intervenção e não avaliou melhorias funcionais. Os investigadores deste estudo não conseguiram encontrar nenhum artigo investigando esse fenômeno na extremidade inferior. Este projeto usará uma configuração semelhante ao estudo acima, mas os indivíduos receberão DN falso, não DN real em um tecido sem ponto de gatilho (que, conforme explicado acima, ainda provocará efeitos fisiológicos e pode ter alguma influência segmentar) como no estudo acima mencionado. Além disso, os investigadores irão explorar se há melhorias funcionais em indivíduos que recebem DN. Consequentemente, os investigadores propõem realizar o seguinte estudo controlado que explora as questões 'O agulhamento a seco de ponto de gatilho específico evoca neuromodulação segmentar na extremidade inferior e, em caso afirmativo, essas alterações causam impacto na incapacidade do sujeito?'.

Os objetivos são:

I) Em relação à dor

1. Avaliar se o limiar de dor à pressão (LDP) diminui no músculo que recebeu ND
2. Avaliar se o PPT diminui no músculo que recebeu DN sham (não perfurando a pele)
3. Avalie se a dor lombar diminui mais no grupo de tratamento em comparação com o grupo placebo

II) Quanto à Funcionalidade

1. Avaliar se o nível de incapacidade devido à dor será menor após uma semana de tratamento nos sujeitos que receberam ND
2. Avalie se o nível de incapacidade devido à dor será significativamente menor em indivíduos que receberam ND em comparação com aqueles que receberam placebo

III) Quanto ao Mecanismo

1. Avalie se o ponto de gatilho específico DN evoca neuromodulação segmentar na extremidade inferior; o que significa que se um ponto-gatilho em um músculo que é inervado por um determinado segmento for DN, outros pontos-gatilho no mesmo segmento também exibirão PPT diminuído.
2. Avalie se o PPT associado a pontos-gatilho no infraespinal muda após ND na região lombar

Nossas hipóteses são:

EU)

• H1: PPT diminui no glúteo máximo/médio após uma semana de DN
• H2: Os pontos-gatilho que recebem ND com agulhas falsas (não perfurando a pele) não exibirão a mesma quantidade de diminuição do PPT em comparação com os pontos-gatilho que são ND com DN de tratamento real

II)

• H3: A dor lombar diminuirá mais no grupo de tratamento em comparação com o grupo simulado
• H4: O nível de incapacidade devido à dor diminuirá após uma semana de tratamento com ND
• H5: O nível de incapacidade devido à dor será significativamente menor em indivíduos que receberam tratamento ND em comparação com os indivíduos que receberam tratamento simulado

III)

• H6: O dry needling de ponto-gatilho específico evocará a neuromodulação segmentar na extremidade inferior; o que significa que se os investigadores DN um ponto-gatilho no glúteo máximo/médio, que são inervados por L4/L5, outros pontos-gatilho no mesmo segmento (ou seja, multifidus no segmento L4/5) também exibirá PPT diminuído
• H7: PPT associado a pontos-gatilho no infraespinhal não mudará após DN na parte inferior das costas Os indivíduos terão sido encaminhados à Peaks Performance Physical Therapy (Baton Rouge, Louisiana) para diagnóstico de 'ponto-gatilho dos músculos glúteos', 'dor miofascial', ' dor neuromuscular' ou 'dor lombar' (ou similar) que demonstram bandas tensas dolorosas de tecido muscular tenso nos músculos glúteos e infra-espinhoso e queixam-se de dor irradiada quando a pressão pontual é exercida sobre esse tecido muscular tenso.

Métodos

Os indivíduos em potencial serão submetidos a exame físico pelo PC do coautor para identificar os critérios de inclusão e exclusão.

O principal critério de inclusão será a presença de ponto gatilho doloroso nos glúteos (glúteo máximo ou médio) e infraespinal do mesmo lado. O ponto-gatilho doloroso é definido como uma banda tensa hipersensível distinta dentro de um músculo que começa a irradiar dor difusa em áreas adjacentes com pressão sustentada. Em consonância com o estudo de Srbely et al. os investigadores incluirão apenas pontos de gatilho com um valor de limiar de pressão de dor (PPT) de linha de base (pré-intervenção) de 35 N ou menos para melhorar a confiabilidade de sua detecção. A localização precisa de cada ponto de gatilho será marcada na pele usando um marcador não tóxico para facilitar a identificação de acompanhamento.

Se o paciente for considerado elegível para o estudo, o PT investigador explicará o estudo ao sujeito em potencial e será perguntado se deseja participar. O PT explicará que o sujeito pode não obter a técnica DN real, mas sim uma farsa. Se o sujeito recusar, receberá tratamento como 'normal'. Se concordar, receberá o consentimento informado para ler e assinar. Se houver perguntas relacionadas ao estudo, elas serão respondidas. Depois disso, o sujeito preencherá uma folha de admissão para informações demográficas, o Questionário de Incapacidade de Oswestry modificado (mOSW) [Copay], bem como um mapa de dor e escala visual analógica (VAS) para dor lombar. O sujeito então determinará sua alocação de grupo tirando um pedaço de papel de um envelope opaco. Este envelope conterá 40 pedaços de papel; 20 deles especificarão 'agulhamento seco A' (para tratamento), 20 especificarão 'agulhamento seco B' (para simulação).

O restante do tratamento fisioterapêutico será pragmático; o sujeito receberá mobilizações (sem grau 5: alta velocidade baixa amplitude), exercícios conforme indicado e DN por uma semana (2-3 visitas). As mobilizações (ou manipulações) de grau 5 serão excluídas como opção de tratamento porque acredita-se que provocam efeitos neurofisiológicos, semelhantes ao ND, e podem distorcer os resultados.

Fluxo de estudo/ingestão de dados

1. Os investigadores medirão a sensibilidade à pressão via algômetro nos músculos glúteos, multífidos ipsilaterais no nível L4/5 e infraespinal ipsilateral.
2. Os investigadores secarão os pontos-gatilho da agulha encontrados na região glútea de um lado (p. direita) e documento de espasmos musculares (o que significaria a inserção apropriada da agulha) OU falsa agulha seca (com agulha romba, nenhuma penetração real através da pele ocorrerá)
3. Os exercícios serão realizados conforme necessário (pragmático, mas sem manipulações). Este regime será seguido por no máximo uma semana (menos, se a dor for abolida).
4. No final da semana, o PPT será medido, os questionários VAS, o mOSW e a classificação global de 15 pontos das escalas de mudança (GRoC) [Kamper] serão aplicados e os resultados serão documentados.

Análise de dados

As leituras de PPT serão normalizadas para as pontuações da linha de base, de modo que o foco esteja nas alterações percentuais, não nas alterações absolutas nos valores.

• H1: as medições iniciais do PPT no glúteo máximo/médio de 20 indivíduos que receberam DN serão comparadas com as medições pós-PPT, tomadas após uma semana de DN, serão analisadas usando um teste t pareado
• H2: a alteração no PPT no glúteo máximo/médio de 20 indivíduos que receberam ND será comparada com a alteração no PPT de 20 indivíduos que receberam DN simulada será analisada com um teste t de 2 amostras
• H3: As alterações na pontuação VAS de 20 indivíduos que receberam DN serão comparadas com as alterações na pontuação VAS de 20 indivíduos que receberam DN simulado serão analisadas com um teste t de 2 amostras
• H4: Os escores basais de mOSW de 20 indivíduos que receberam DN serão comparados aos escores pós-tratamento do mOSW e serão analisados ​​com um teste t pareado
• H5: As alterações nas pontuações da escala mOSW e GRoC de 20 indivíduos que receberam DN serão comparadas com as alterações nas pontuações da escala mOSW e GRoC de 20 indivíduos que receberam DN simulado serão analisadas cada uma com um teste t de 2 amostras
• H6: As alterações pré e pós-tratamento no PPT no glúteo máximo/médio serão comparadas com as alterações medidas no multífido no segmento L4/5 e analisadas com um teste t pareado
• H7: As alterações pré e pós-tratamento no PPT no glúteo máximo/médio serão comparadas com as alterações medidas no infraespinal e analisadas com um teste t pareado

Todos os níveis de significância serão fixados em 0,05. A diferença minimamente importante clinicamente (MCID) para o VAS é de 2 pontos [Childs], para o OSW é de 12,8 pontos [Copay] e a 'melhoria importante' para o GRoC é de 5 pontos [Kamper].