Suche igłowanie i poprawa funkcjonalna (DN)

Tło Dry Needling (DN) to wykwalifikowana interwencja wykorzystująca nitkowate igły do ​​akupunktury, które są wprowadzane w mięśniowo-powięziowe punkty spustowe lub inne tkanki pod skórą [Dunning]. Punkty spustowe to punkty w napiętych włóknach mięśniowych, które mogą wywoływać miejscowy i promieniujący ból, gdy są podrażnione, na przykład po naciśnięciu. Istnieje kilka teorii dotyczących etiologii punktów spustowych, takich jak lokalny kryzys energetyczny i zwiększone uwalnianie acetylocholiny z powodu mechanicznego przeciążenia mięśni [Bron]. Istnienie punktów spustowych jest powszechnie akceptowane [Hong], choć są też wokalni przeciwnicy [Quintner 2015, Quintner 1994].

Celem DN jest leczenie bólu mięśniowo-powięziowego lub nerwowo-mięśniowo-szkieletowego oraz poprawa zaburzeń ruchowych. Mechanizm, który rzekomo działa z DN, jest przedmiotem debaty od wielu lat. Powszechnie przyjmuje się, że igła musi zostać wbita w punkt spustowy, gdzie wywoła miejscową reakcję skurczową mięśnia iw konsekwencji „dezaktywuje” punkt spustowy [Dunning]. Niektórzy sugerują, że szybki skurcz mięśni powoduje normalizację pH tkanek oraz redukcję biochemicznych i neuroprzekaźników, które pobudzają receptory bólowe – reakcja miejscowa [Shah]. Inni sugerują, że DN przerywa ciągły bodziec nocyceptywny punktu spustowego do rogu grzbietowego – odpowiedź segmentowa [Fernandez-de-las-Penas]. Inni ponownie twierdzą, że ponieważ niektóre punkty spustowe wpływają na aktywność hipokampa limbicznego i grzbietowego, DN może mieć centralną odpowiedź [Niddam].

Skuteczność DN również nie jest całkowicie jasna, ale wykazuje tendencję. Jeden z wczesnych przeglądów piśmiennictwa i metaanaliza wykazały, że DN nie było istotnie lepsze od placebo pod względem zmniejszenia bólu [Tough]. Jednak od tego czasu kilka przeglądów systematycznych z metaanalizami [Tekin, Kietrys, Boyles] wykazało, że dowody sugerują, że DN dla bólu pochodzącego z punktów spustowych jest prawdopodobnie najskuteczniejszym podejściem, jest skuteczniejsze w zmniejszaniu bólu w porównaniu z rozciąganiem i przezskórnym elektryczna stymulacja nerwów i co najmniej tak samo skuteczna jak ręczne uwalnianie punktu spustowego i inne zabiegi igłowania. Jedna z analiz literaturowych przemawia za stosowaniem DN nie tylko ze względu na jego natychmiastową, ale także krótkotrwałą skuteczność w zmniejszaniu bólu u pacjentów z zespołem bólu mięśniowo-powięziowego górnej ćwiartki [Kietrys].

Kontrolowane badania, w których ocenia się skuteczność DN, wykorzystują albo 1) pozorowane lub kontrolne (takie jak brak leczenia lub leczenie nieaktywne) albo 2) inne metody leczenia (takie jak zastrzyki z lidokainy, nielokalne DN lub „zwykła opieka”, taka jak rozciąganie i ćwiczenia) dla grupy porównawczej. Tępa igła, która nie wnika w skórę, jest dobrym zabiegiem pozorowanym [Streitberger] i jest zalecana jako odpowiednia kontrola. Jak omówiono w innym miejscu [Streitberger], każda penetracja igłą, czy to w punkcie spustowym, czy nie, wywoła reakcje fizjologiczne i jako taka nie jest odpowiednia do stosowania jako kontrola.

Srbely i in. stwierdzili, że jedna interwencja stymulacji punktu spustowego za pomocą DN wywołała efekty paliatywne w innych obszarach unerwionych przez ten sam segment kręgosłupa. Suszyli igłą punkty spustowe w mięśniu nadgrzebieniowym i oceniali zmiany wrażliwości na nacisk w mięśniu podgrzebieniowym (ten sam odcinek, C5) i pośladkowym wielkim (inny segment, L4/5, S1). Ich wyniki sugerują, że próg bólu był podwyższony po 3 i 5 minutach DN w obszarach zaopatrywanych przez segment C5, ale nie w obszarze zaopatrywanym przez L4/5, S1.

W wyżej wymienionym badaniu oceniano jedynie natychmiastowe zmiany związane z bólem spowodowane interwencją i nie oceniano poprawy funkcjonalnej. Badacze tego badania nie byli w stanie znaleźć żadnych artykułów poświęconych temu zjawisku w kończynie dolnej. Ten projekt będzie wykorzystywał podobną konfigurację jak w powyższym badaniu, ale badani otrzymają fałszywą DN, a nie prawdziwą DN w tkance bez punktu spustowego (która, jak wyjaśniono powyżej, nadal będzie wywoływać efekty fizjologiczne i może mieć pewien wpływ segmentowy) jak w wyżej wymienionym badaniu. Ponadto badacze zbadają, czy u osób otrzymujących DN nastąpiła poprawa funkcjonalna. W związku z tym badacze proponują przeprowadzenie następującego kontrolowanego badania, które zbada pytania: „Czy suche igłowanie punktu spustowego w konkretnym miejscu wywołuje segmentową neuromodulację w kończynie dolnej, a jeśli tak, to czy zmiany te mają wpływ na niepełnosprawność pacjenta?”.

Cele to:

I) Odnośnie bólu

1. Ocenić, czy próg ciśnienia bólu (PPT) zmniejsza się w mięśniu, który otrzymał DN
2. Oceń, czy PPT zmniejsza się w mięśniu, który otrzymał pozorowaną DN (bez perforacji skóry)
3. Ocenić, czy ból krzyża zmniejsza się bardziej w grupie leczonej w porównaniu z grupą pozorowaną

II) Odnośnie funkcjonalności

1. Ocenić, czy stopień niesprawności z powodu bólu będzie mniejszy po tygodniu leczenia u osób, które otrzymały DN
2. Oceń, czy poziom niepełnosprawności z powodu bólu będzie istotnie niższy u osób, które otrzymały DN w porównaniu z tymi, które otrzymały pozorowaną

III) Odnośnie mechanizmu

1. Oceń, czy określony punkt spustowy DN wywołuje segmentalną neuromodulację w kończynie dolnej; co oznacza, że ​​jeśli punktem spustowym w mięśniu unerwionym przez określony segment jest DN, inne punkty spustowe w tym samym segmencie również będą wykazywać zmniejszone PPT.
2. Oceń, czy PPT związane z punktami spustowymi w mięśniu podgrzebieniowym zmienia się po DN dolnej części pleców

Nasze hipotezy to:

I)

• H1: PPT zmniejsza się w mięśniu pośladkowym wielkim/środkowym po jednym tygodniu DN
• H2: Punkty spustowe, które otrzymują DN za pomocą fałszywych igieł (nie przebijających skóry) nie będą wykazywać takiego samego zmniejszenia PPT w porównaniu z punktami spustowymi, które są DN przy rzeczywistym leczeniu DN

II)

• H3: Ból krzyża zmniejszy się bardziej w grupie leczonej w porównaniu z pozorowaną
• H4: Stopień niepełnosprawności z powodu bólu zmniejszy się po tygodniu leczenia DN
• H5: Stopień niepełnosprawności z powodu bólu będzie istotnie niższy u osób, które otrzymały leczenie DN w porównaniu z osobami, które otrzymały leczenie pozorowane

II)

• H6: Suche igłowanie określonego punktu spustowego wywoła segmentową neuromodulację w kończynie dolnej; co oznacza, że ​​jeśli badacze określą punkt spustowy w mięśniu pośladkowym wielkim/środkowym, który jest unerwiony przez L4/L5, inne punkty spustowe w tym samym segmencie (tj. multifidus w segmencie L4/5) również wykaże zmniejszone PPT
• H7: PPT związane z punktami spustowymi w mięśniu podgrzebieniowym nie zmieni się po DN w dolnej części pleców Pacjenci zostaną skierowani do Peaks Performance Physical Therapy (Baton Rouge, Luizjana) w celu zdiagnozowania „mięśni pośladkowych punktu spustowego”, „bólu mięśniowo-powięziowego”, „ ból nerwowo-mięśniowy” lub „ból krzyża” (lub podobne), które wykazują bolesne, napięte pasma napiętej tkanki mięśniowej w mięśniach pośladkowych i podgrzebieniowych oraz skarżą się na promieniujący ból, gdy punktowy nacisk wywierany jest na napiętą tkankę mięśniową.

Metody

Potencjalni pacjenci zostaną poddani badaniu fizykalnemu przez współautora PC w celu określenia kryteriów włączenia i wyłączenia.

Głównym kryterium włączenia będzie obecność bolesnego punktu spustowego w pośladkach (gluteus maximus lub medius) i infraspinatus po tej samej stronie. Bolesny punkt spustowy definiuje się jako wyraźne, nadwrażliwe, napięte pasmo w obrębie mięśnia, które zaczyna promieniować rozlanym bólem do sąsiednich obszarów przy utrzymującym się nacisku. Zgodnie z badaniem przeprowadzonym przez Srbely et al. badacze uwzględnią tylko punkty spustowe o wartości wyjściowej (przed interwencją) progu bólu (PPT) wynoszącej 35 N lub mniej, aby poprawić niezawodność ich wykrywania. Dokładna lokalizacja każdego punktu spustowego zostanie zaznaczona na skórze za pomocą nietoksycznego markera w celu ułatwienia późniejszej identyfikacji.

Jeśli pacjent zostanie uznany za kwalifikującego się do badania, prowadzący badanie wyjaśni potencjalnemu uczestnikowi przebieg badania i zostanie zapytany, czy chce wziąć w nim udział. PT wyjaśni, że podmiot może nie otrzymać rzeczywistej techniki DN, ale zamiast tego udawać. Jeśli pacjent odmówi, zostanie potraktowany jako „normalny”. Jeśli wyrazi zgodę, otrzyma świadomą zgodę do przeczytania i podpisania. Jeśli pojawią się pytania związane z nauką, zostaną na nie udzielone odpowiedzi. Następnie osoba badana wypełni kartę wstępu w celu uzyskania informacji demograficznych, zmodyfikowanego kwestionariusza Oswestry Disability Questionnaire (mOSW) [Copay], a także mapy bólu i wizualnej skali analogowej (VAS) dla bólu krzyża. Następnie badany określa swój przydział do grupy, wyciągając kartkę papieru z nieprzezroczystej koperty. Ta koperta będzie zawierała 40 kawałków papieru; 20 z nich określi „suche igłowanie A” (do leczenia), 20 określi „suche igłowanie B” (do leczenia pozorowanego).

Reszta leczenia fizjoterapeutycznego będzie pragmatyczna; pacjent otrzyma mobilizacje (bez stopnia 5: wysoka prędkość, niska amplituda), ćwiczenia zgodnie ze wskazaniami i DN przez tydzień (2-3 wizyty). Mobilizacje (lub manipulacje) stopnia 5. zostaną wykluczone jako opcja leczenia, ponieważ uważa się, że wywołują efekty neurofizjologiczne, podobne do DN, i mogą wypaczyć wyniki.

Przebieg badania/pobieranie danych

1. Badacze zmierzą wrażliwość na nacisk za pomocą algometru w mięśniach pośladkowych, mięśniu wielodzielnym po tej samej stronie na poziomie L4/5 i mięśniu podgrzebieniowym po tej samej stronie.
2. Badacze wysuszą punkty spustowe igły znajdujące się w okolicy pośladkowej po jednej stronie (np. po prawej) i udokumentowane drżenie mięśni (co oznaczałoby właściwe wkłucie igły) LUB pozorowaną suchą igłę (z tępą igłą, nie nastąpi rzeczywiste przebicie skóry)
3. Ćwiczenia będą wykonywane w miarę potrzeb (pragmatycznie, ale bez manipulacji). Ten schemat będzie przestrzegany przez maksymalnie jeden tydzień (krócej, jeśli ból zostanie zniesiony).
4. Pod koniec tygodnia nastąpi pomiar PPT, rozdanie kwestionariuszy VAS, mOSW oraz 15-punktowej Globalnej Skali Oceny Zmian (GRoC) [Kamper], a wyniki zostaną udokumentowane.

Analiza danych

Odczyty PPT zostaną znormalizowane do wyników linii bazowej, więc skupimy się na zmianach procentowych, a nie na bezwzględnych zmianach wartości.

• H1: wyjściowe pomiary PPT w mięśniu pośladkowym wielkim/środkowym od 20 osób, które otrzymały DN, zostaną porównane z pomiarami po PPT, wykonanymi po jednym tygodniu od DN, zostaną przeanalizowane przy użyciu sparowanego testu t
• H2: zmiana PPT w mięśniu pośladkowym wielkim/środkowym u 20 osób, które otrzymały DN, zostanie porównana ze zmianą PPT u 20 osób, które otrzymały pozorowaną DN, zostanie przeanalizowana za pomocą testu t dla 2 próbek
• H3: Zmiany wyniku VAS od 20 osób, które otrzymały DN, zostaną porównane ze zmianami wyniku VAS od 20 osób, które otrzymały pozorowaną DN, zostaną przeanalizowane za pomocą testu t dla 2 próbek
• H4: Wyjściowe wyniki mOSW od 20 osób, które otrzymały DN, zostaną porównane z wynikami mOSW po leczeniu i zostaną przeanalizowane za pomocą sparowanego testu t
• H5: Zmiany wyników w skali mOSW i GRoC od 20 osób, które otrzymały DN zostaną porównane ze zmianami wyników w skali mOSW i GRoC od 20 osób, które otrzymały pozorowaną DN, każdy z nich zostanie przeanalizowany za pomocą testu t dla 2 próbek
• H6: Zmiany PPT w mięśniu pośladkowym wielkim/przyśrodkowym przed i po leczeniu zostaną porównane ze zmianami zmierzonymi w mięśniu wielodzielnym w segmencie L4/5 i przeanalizowane za pomocą sparowanego testu t
• H7: Zmiany PPT przed i po leczeniu w mięśniu pośladkowym wielkim/przyśrodkowym zostaną porównane ze zmianami zmierzonymi w mięśniu podgrzebieniowym i przeanalizowane za pomocą sparowanego testu t

Wszystkie poziomy istotności zostaną ustalone na poziomie 0,05. Minimalnie istotna klinicznie różnica (MCID) dla skali VAS wynosi 2 punkty [Dzieci], dla OSW 12,8 punktu [Copay], a „istotna poprawa” dla GRoC to 5 punktów [Kamper].