Suché jehlování a funkční zlepšení (DN)

Pozadí Dry Needling (DN) je kvalifikovaná intervence, která využívá akupunkturní nitkové jehly, které se zavádějí do myofasciálních spouštěcích bodů nebo jiných tkání pod kůží [Dunning]. Spouštěcí body jsou body v napjatých svalových vláknech, které mohou při podráždění, například při tlaku, vyvolat místní a vyzařující bolest. Existuje několik teorií o etiologii spouštěcích bodů, jako je lokální energetická krize a zvýšené uvolňování acetylcholinu v důsledku mechanického nadměrného používání svalů [Bron]. Existence spouštěcích bodů je široce přijímána [Hong], ačkoli existují i ​​někteří hlasoví odpůrci [Quintner 2015, Quintner 1994].

Cílem DN je léčba myofasciálních nebo neuromuskuloskeletálních bolestí a zlepšení pohybového postižení. Mechanismus, který s DN údajně funguje, je předmětem debat po mnoho let. Všeobecně se uznává, že jehla musí být vložena do spouštěcího bodu, kde vyvolá reakci lokálního svalového záškubu a následně „inaktivuje“ spouštěcí bod [Dunning]. Někteří navrhují, že rychlá svalová kontrakce indukuje normalizaci tkáňového pH a snížení biochemických a neurotransmiterů, které stimulují receptory bolesti – lokální reakce [Shah]. Jiní naznačují, že DN přerušuje pokračující nociceptivní vstup spouštěcího bodu do dorzálního rohu – segmentální odpověď [Fernandez-de-las-Penas]. Jiní zase tvrdí, že protože některé spouštěcí body ovlivňují aktivitu limbického a dorzálního hipokampu, DN může mít centrální odpověď [Niddam].

Účinnost DN také není zcela jasná, ale vykazuje trend. Jeden časný přehled literatury a metaanalýza dospěly k závěru, že DN nebyla významně lepší než kontrola placeba, pokud jde o snížení bolesti [Tough]. Od té doby však několik systematických přehledů s metaanalýzami [Tekin, Kietrys, Boyles] zjistilo, že důkazy naznačují, že DN pro bolest způsobenou spouštěcím bodem je pravděpodobně nejúčinnějším přístupem, je lepší ve snižování bolesti ve srovnání s protahováním a perkutánní elektrická nervová stimulace a je přinejmenším stejně účinná jako ruční uvolnění spouštěcího bodu a další ošetření jehlou. Jedna literární analýza podporuje použití DN nejen pro její okamžitou, ale i krátkodobou účinnost při snižování bolesti u pacientů se syndromem myofasciální bolesti v horní čtvrtině [Kietrys].

Kontrolované studie, které hodnotí účinnost DN, používají buď 1) falešnou nebo kontrolní (jako je žádná nebo neaktivní léčba) nebo 2) jinou léčbu (jako jsou injekce lidokainu, nelokální DN nebo „obvyklá péče“, jako je protahování a cvičení) pro srovnávací skupinu. Tupá jehla, která nepronikne kůží, je dobrou falešnou léčbou [Streitberger] a byla doporučena jako adekvátní kontrola. Jak bylo diskutováno jinde [Streitberger], každé proniknutí jehly, ať už ve spouštěcím bodě nebo ne, vyvolá fyziologické reakce a jako takové není vhodné použít jako kontrolu.

Srbely a spol. zjistili, že jedna intervence stimulace spouštěcích bodů s DN vyvolala paliativní účinky v jiných oblastech inervovaných stejným segmentem páteře. Vysušili jehlové spoušťové body v supraspinatu a hodnotili změny citlivosti na tlak v infraspinatus (stejný segment, C5) a gluteus maximus (jiný segment, L4/5, S1). Jejich výsledky naznačují, že práh tlaku bolesti byl zvýšen po 3 a 5 minutách DN v oblastech zásobovaných segmentem C5, nikoli však v oblasti zásobované L4/5, S1.

Výše jmenovaná studie hodnotila pouze okamžité změny související s bolestí v důsledku intervence a nehodnotila funkční zlepšení. Vyšetřovatelé této studie nebyli schopni najít žádné články, které by zkoumaly tento jev na dolní končetině. Tento projekt bude používat podobné nastavení jako výše uvedená studie, ale subjekty obdrží falešnou DN, nikoli skutečnou DN v tkáni nespouštěcího bodu (která, jak je vysvětleno výše, bude stále vyvolávat fyziologické účinky a mohla by mít určitý segmentální vliv) jako ve výše jmenované studii. Kromě toho výzkumníci prozkoumají, zda existují funkční zlepšení u subjektů dostávajících DN. V důsledku toho výzkumníci navrhují provést následující kontrolovanou studii, která zkoumá otázky „Vyvolává suchá jehla v místě specifického spouštěcího bodu segmentální neuromodulaci na dolní končetině, a pokud ano, mají tyto změny dopad na postižení subjektu?“.

Cíle jsou:

I) Ohledně bolesti

1. Posuďte, zda se ve svalu, který dostal DN, snižuje práh tlaku bolesti (PPT).
2. Posuďte, zda se PPT snižuje ve svalu, který dostal předstíranou DN (bez perforace kůže)
3. Posuďte, zda se bolest v dolní části zad více snižuje v léčebné skupině ve srovnání s falešnou skupinou

II) Ohledně funkčnosti

1. Posuďte, zda bude míra postižení v důsledku bolesti nižší po jednom týdnu léčby u subjektů, které dostaly DN
2. Posuďte, zda míra postižení v důsledku bolesti bude významně nižší u subjektů, které dostaly DN, ve srovnání s těmi, kteří dostali falešnou

III) Pokud jde o mechanismus

1. Posuďte, zda specifický spouštěcí bod DN vyvolává segmentální neuromodulaci na dolní končetině; což znamená, že pokud je spouštěcí bod ve svalu, který je inervován určitým segmentem, DN, ostatní spouštěcí body ve stejném segmentu budou rovněž vykazovat sníženou PPT.
2. Posuďte, zda se PPT související se spouštěcími body v infraspinatu změní po DN dolní části zad

Naše hypotézy jsou:

já)

• H1: PPT klesá v gluteus maximus/medius po jednom týdnu DN
• H2: Spouštěcí body, které obdrží DN s falešnými jehlami (neproděraví kůži), nebudou vykazovat stejné množství sníženého PPT ve srovnání se spouštěcími body, které jsou DN se skutečným ošetřením DN

II)

• H3: Bolest v kříži se v léčebné skupině sníží více ve srovnání s předstíranou léčbou
• H4: Úroveň invalidity v důsledku bolesti se po týdnu léčby DN sníží
• H5: Úroveň invalidity v důsledku bolesti bude významně nižší u subjektů, které podstoupily léčbu DN, ve srovnání s subjekty, které podstoupily předstíranou léčbu

III)

• H6: Suché vpichování specifického trigger pointu vyvolá segmentální neuromodulaci na dolní končetině; což znamená, že pokud vyšetřovatelé DN spouštěcí bod v gluteus maximus/medius, které jsou inervovány L4/L5, další spouštěcí body ve stejném segmentu (tj. multifidus na segmentu L4/5) bude rovněž vykazovat snížení PPT
• H7: PPT související se spouštěcími body v infraspinatu se po DN dolní části zad nezmění Subjekty budou odeslány na Peaks Performance Physical Therapy (Baton Rouge, Louisiana) pro diagnostiku „spouštěcích bodů hýžďových svalů“, „myofasciální bolesti“, „ neuromuskulární bolest“ nebo „bolest v kříži“ (nebo podobně), kteří vykazují bolestivé napjaté pruhy napjaté svalové tkáně v hýžďových svalech a infraspinatu a stěžují si na vyzařující bolest, když je na tuto napjatou svalovou tkáň vyvíjen bodový tlak.

Metody

Potenciální subjekty podstoupí fyzické vyšetření spoluautorem PC, aby se určila kritéria pro zařazení a vyloučení.

Hlavním inkluzním kritériem bude přítomnost bolestivého spouštěcího bodu v hýžďových svalech (gluteus maximus nebo medius) a infraspinatus na stejné straně. Bolestivý spouštěcí bod je definován jako zřetelný hypersenzitivní napnutý pruh ve svalu, který začne vyzařovat difúzní bolest do přilehlých oblastí s trvalým tlakem. V souladu se studií provedenou Srbely et al. vyšetřovatelé zahrnou pouze spouštěcí body se základní hodnotou (před intervencí) prahovou hodnotou tlaku bolesti (PPT) 35 N nebo méně, aby se zlepšila spolehlivost jejich detekce. Přesná poloha každého spouštěcího bodu bude označena na kůži pomocí netoxického markeru pro snadnou následnou identifikaci.

Pokud je pacient považován za způsobilého pro studii, vyšetřující PT vysvětlí studii potenciálnímu subjektu a bude dotázán, zda se chce zúčastnit. PT vysvětlí, že subjekt nemusí získat skutečnou techniku ​​DN, ale místo toho falešnou. Pokud subjekt odmítne, dostane léčbu jako „normální“. Pokud souhlasí, obdrží informovaný souhlas s přečtením a podpisem. Pokud existují otázky týkající se studia, budou zodpovězeny. Poté subjekt vyplní vstupní list pro demografické informace, upravený Oswestry Disability Questionnaire (mOSW) [Copay] a také mapu bolesti a vizuální analogovou stupnici (VAS) pro bolesti v kříži. Subjekt poté určí své zařazení do skupiny vytažením kusu papíru z neprůhledné obálky. Tato obálka bude obsahovat 40 kusů papíru; 20 z nich bude specifikovat „suché jehlování A“ (pro ošetření), 20 bude specifikovat „suché jehlování B“ (pro simulaci).

Zbytek fyzioterapeutické léčby bude pragmatický; subjekt bude dostávat mobilizace (žádný stupeň 5: vysoká rychlost, nízká amplituda), cvičení podle indikace a DN po dobu jednoho týdne (2-3 návštěvy). Mobilizace 5. stupně (nebo manipulace) budou jako možnost léčby vyloučeny, protože se předpokládá, že vyvolávají neurofyziologické účinky podobné DN a mohou zkreslit výsledky.

Průběh studie / příjem dat

1. Vyšetřovatelé budou měřit tlakovou citlivost pomocí algometru v hýžďových svalech, ipsilaterálním multifidu na úrovni L4/5 a ipsilaterálním infraspinatu.
2. Vyšetřovatelé vysuší spouštěcí body jehly nalezené v gluteální oblasti na jedné straně (např. vpravo) a doklad o svalovém záškubu (což by znamenalo správné zavedení jehly) NEBO falešné suché jehle (s tupou jehlou nedojde k žádnému skutečnému proniknutí přes kůži)
3. Cvičení budou prováděna podle potřeby (pragmatická, ale žádné manipulace). Tento režim bude dodržován maximálně jeden týden (méně, pokud bolest pomine).
4. Na konci týdne proběhne měření PPT, VAS, mOSW a 15bodové dotazníky Global rating of change scales (GRoC) [Kamper] a výsledky budou zdokumentovány.

Analýza dat

Hodnoty PPT budou normalizovány na základní skóre, takže důraz je kladen na procentuální změny, nikoli na absolutní změny hodnot.

• H1: základní měření PPT v gluteus maximus/medius od 20 subjektů, kteří dostávají DN, budou porovnána s měřeními po PPT, která byla provedena po jednom týdnu DN, budou analyzována pomocí párového t-testu
• H2: změna v PPT v gluteus maximus/medius od 20 subjektů, které dostaly DN, bude porovnána se změnou v PPT od 20 subjektů, které dostaly falešnou DN, bude analyzována pomocí 2vzorkového t-testu
• H3: Změny skóre VAS od 20 subjektů, které obdržely DN, budou porovnány se změnami skóre VAS od 20 subjektů, které obdržely falešnou DN, budou analyzovány pomocí 2vzorkového t-testu
• H4: Výchozí skóre mOSW od 20 subjektů, které dostaly DN, bude porovnáno se skóre mOSW po léčbě a bude analyzováno párovým t-testem
• H5: Změny ve skóre mOSW a GRoC škály od 20 subjektů, které dostaly DN, budou porovnány se změnami ve skóre mOSW a GRoC škály od 20 subjektů, které dostaly falešnou DN, každý bude analyzován pomocí 2vzorkového t-testu
• H6: Změny PPT před léčbou v gluteus maximus/medius budou porovnány se změnami naměřenými v multifidu v segmentu L4/5 a analyzovány párovým t-testem
• H7: Změny PPT před léčbou v gluteus maximus/medius budou porovnány se změnami naměřenými v infraspinatus a analyzovány párovým t-testem

Všechny hladiny významnosti budou nastaveny na 0,05. Minimálně klinicky důležitý rozdíl (MCID) pro VAS je 2 body [Děti], pro OSW je to 12,8 bodů [Copay] a „důležité zlepšení“ pro GRoC je 5 bodů [Kamper].