Dry Needling och funktionsförbättring (DN)

Bakgrund Dry Needling (DN) är en skicklig intervention som använder filiforma akupunkturnålar som sätts in i myofasciala triggerpunkter eller andra vävnader under huden [Dunning]. Triggerpunkter är fläckar i spända muskelfibrer som kan ge lokal och utstrålande smärta vid irritation, till exempel när man trycker på dem. Det finns flera teorier om triggerpunkters etiologi, såsom en lokal energikris och ökad acetylkolinfrisättning på grund av mekanisk muskelöveranvändning [Bron]. Förekomsten av triggerpunkter är allmänt accepterad [Hong], även om det också finns några vokala motståndare [Quintner 2015, Quintner 1994].

Syftet med DN är att behandla myofascial eller neuromuskuloskeletal smärta och förbättra rörelsestörningar. Mekanismen som med DN påstås fungera har varit föremål för debatt i många år. Det är allmänt accepterat att nålen måste föras in i en triggerpunkt, där den kommer att producera ett lokalt muskelryckningssvar och följaktligen "inaktivera" triggerpunkten [Dunning]. Vissa menar att den snabba muskelsammandragningen inducerar normalisering av vävnadens pH och minskning av biokemiska och neurotransmittorer som stimulerar smärtreceptorer - en lokal respons [Shah]. Andra föreslår att DN avbryter triggerpunktens pågående nociceptiva inmatning i dorsalhornet - en segmentell respons [Fernandez-de-las-Penas]. Andra hävdar återigen att, eftersom vissa triggerpunkter påverkar limbisk och dorsal hippocampusaktivitet, kan DN ha ett centralt svar [Niddam].

Effekten av DN är inte heller helt klar, men visar en trend. En tidig litteraturgenomgång och metaanalys drog slutsatsen att DN inte var signifikant överlägsen placebokontroll när det gäller smärtminskning [Tuff]. Men sedan dess har flera systematiska översikter med metaanalyser [Tekin, Kietrys, Boyles] fastställt att bevisen tydde på att DN för triggerpunktshärledd smärta sannolikt var det mest effektiva tillvägagångssättet, var överlägsen när det gäller att minska smärta jämfört med stretching och perkutan smärta. elektrisk nervstimulering och minst lika effektiv som manuell triggerpunktsfrisättning och andra nålbehandlingar. En litteraturanalys stöder användningen av DN inte bara för dess omedelbara, utan också kortsiktiga effektivitet för att minska smärta hos patienter med övre fjärdedels myofascialt smärtsyndrom [Kietrys].

Kontrollerade studier som bedömer DN-effekten använder antingen 1) sken eller kontroll (som ingen eller en inaktiv behandling) eller 2) andra behandlingar (som lidokaininjektioner, icke-lokal DN eller "vanlig vård", såsom stretching och träning) för jämförelsegruppen. En trubbig nål som inte penetrerar huden är en bra skenbehandling [Streitberger] och har rekommenderats som adekvat kontroll. Som diskuterats på annat håll [Streitberger], kommer varje nålpenetration, vare sig det är vid en triggerpunkt eller inte, att inducera fysiologiska svar och är som sådana inte lämpliga att använda som kontroll.

Srbely et al. fann att en intervention av triggerpunktstimulering med DN framkallade palliativa effekter i andra områden som innerverats av samma ryggradssegment. De torkar nålade triggerpunkter i supraspinatus och bedömde tryckkänslighetsförändringar i infraspinatus (samma segment, C5) och gluteus maximus (olika segment, L4/5, S1). Deras resultat tyder på att smärttryckströskeln ökades efter 3 och 5 minuters DN i de områden som levereras av C5-segmentet, men inte i området som tillhandahålls av L4/5, S1.

Ovannämnda studie bedömde endast omedelbara smärtrelaterade förändringar på grund av interventionen och bedömde inte funktionella förbättringar. Utredarna av denna studie kunde inte hitta några artiklar som undersökte detta fenomen i den nedre extremiteten. Detta projekt kommer att använda en liknande uppsättning som ovanstående studie, men försökspersonerna kommer att få sken-DN, inte verklig DN i en icke-triggerpunktsvävnad (som, som förklarats ovan, fortfarande kommer att framkalla fysiologiska effekter och kan ha viss segmentell påverkan) som i ovannämnda studie. Dessutom kommer utredarna att undersöka om det finns funktionsförbättringar hos försökspersoner som får DN. Följaktligen föreslår utredarna att utföra följande kontrollerade studie som undersöker frågorna "Får platsspecifik triggerpunkts dry needling framkallande segmentell neuromodulation i nedre extremiteten och i så fall påverkar dessa förändringar patientens funktionsnedsättning?".

Målen är:

I) Angående smärta

1. Bedöm om smärttryckströskeln (PPT) minskar i muskeln som fått DN
2. Bedöm om PPT minskar i muskeln som fick sken-DN (inte perforerar huden)
3. Bedöm om smärta i ländryggen minskar mer i behandlingsgruppen jämfört med skengrupp

II) Angående funktionalitet

1. Bedöm om invaliditetsgraden på grund av smärta kommer att vara lägre efter en veckas behandling hos de försökspersoner som fått DN
2. Bedöm om graden av funktionshinder på grund av smärta kommer att vara betydligt lägre hos försökspersoner som fått DN jämfört med de som fått sken

III) Angående mekanism

1. Bedöm om specifik triggerpunkt DN framkallar segmentell neuromodulation i nedre extremiteten; vilket innebär att om en triggerpunkt i en muskel som är innerverad av ett visst segment är DN, kommer andra triggerpunkter i samma segment också att uppvisa minskad PPT.
2. Bedöm om PPT associerat med triggerpunkter i infraspinatus förändras efter DN nedre delen av ryggen

Våra hypoteser är:

jag)

• H1: PPT minskar i gluteus maximus/medius efter en veckas DN
• H2: Triggerpunkter som får DN med skennålar (som inte perforerar huden) kommer inte att uppvisa samma mängd minskad PPT jämfört med triggerpunkterna som är DN med faktisk behandling DN

II)

• H3: Ländryggssmärta kommer att minska mer i behandlingsgruppen jämfört med bluff
• H4: Invaliditetsgraden på grund av smärta minskar efter en veckas DN-behandling
• H5: Invaliditetsgraden på grund av smärta kommer att vara betydligt lägre hos försökspersoner som fått DN-behandling jämfört med försökspersonerna som fick skenbehandling

III)

• H6: Specifik triggerpunkts dry needling kommer att framkalla segmentell neuromodulation i nedre extremiteten; vilket innebär att om utredarna DN en triggerpunkt i gluteus maximus/medius, som är innerverad av L4/L5, kommer andra triggerpunkter i samma segment (dvs. multifidus vid segment L4/5) kommer också att uppvisa minskad PPT
• H7: PPT associerad med triggerpunkter i infraspinatus kommer inte att förändras efter DN nedre delen av ryggen. Försökspersonerna kommer att ha remitterats till Peaks Performance Physical Therapy (Baton Rouge, Louisiana) för diagnos av 'triggerpunkts glutealmuskler', 'myofascial smärta', ' neuromuskulär smärta" eller "ländryggssmärta" (eller liknande) som uppvisar smärtsamma spända band av stram muskelvävnad i sätesmusklerna och infraspinatus och klagar över utstrålande smärta när punkttryck utövas på den spända muskelvävnaden.

Metoder

Blivande försökspersoner kommer att genomgå fysisk undersökning av medförfattarens PC för att identifiera inklusions- och exkluderingskriterier.

Det huvudsakliga inklusionskriteriet kommer att vara närvaron av en smärtsam triggerpunkt i glutealerna (gluteus maximus eller medius) och infraspinatus på samma sida. Den smärtsamma triggerpunkten definieras som ett distinkt överkänsligt spänt band i en muskel som börjar utstråla diffus smärta till angränsande områden med ihållande tryck. I enlighet med studien utförd av Srbely et al. utredarna kommer endast att inkludera triggerpunkter med ett baslinjevärde (pre-intervention) smärttryckströskelvärde (PPT) på 35 N eller mindre för att förbättra tillförlitligheten för deras upptäckt. Den exakta platsen för varje triggerpunkt kommer att markeras på huden med en giftfri markör för att underlätta uppföljningsidentifiering.

Om patienten bedöms vara berättigad till studien kommer den undersökande PT:n att förklara studien för den blivande försökspersonen och han/hon kommer att tillfrågas om han/hon vill delta. PT kommer att förklara att försökspersonen kanske inte får själva DN-tekniken, utan istället en bluff. Om försökspersonen avböjer kommer han/hon att få behandling som "normal". Om han/hon samtycker kommer han/hon att få det informerade samtycket att läsa och skriva under. Om det finns studierelaterade frågor kommer de att besvaras. Efter detta kommer försökspersonen att fylla i ett intagsblad för demografisk information, det modifierade Oswestry Disability Questionnaire (mOSW) [Copay] samt en smärtkarta och visuell analog skala (VAS) för ländryggssmärta. Försökspersonen kommer sedan att bestämma sin grupptilldelning genom att dra ett papper ur ett ogenomskinligt kuvert. Detta kuvert kommer att innehålla 40 stycken papper; 20 av dem kommer att specificera "dry needling A" (för behandling), 20 kommer att specificera "dry needling B" (för sken).

Resten av den sjukgymnastiska behandlingen kommer att vara pragmatisk; försökspersonen kommer att få mobiliseringar (ingen grad 5: hög hastighet låg amplitud), övningar enligt indikation och DN under en vecka (2-3 besök). Grad 5 mobiliseringar (eller manipulationer) kommer att uteslutas som behandlingsalternativ eftersom de tros framkalla neurofysiologiska effekter, liknande DN, och kan förvränga resultaten.

Studieflöde/dataintag

1. Utredarna kommer att mäta tryckkänslighet via algometer i sätesmusklerna, ipsilateral multifidus på nivå L4/5 och ipsilateral infraspinatus.
2. Utredarna kommer att torka nåltriggerpunkter som finns i glutealregionen på ena sidan (t.ex. höger) och dokument om muskelryckningar (vilket skulle betyda lämplig nålinsättning) ELLER skennål (med trubbig nål kommer ingen faktisk penetration genom huden att ske)
3. Övningar kommer att utföras vid behov (pragmatisk, men inga manipulationer). Denna kur kommer att följas i maximalt en vecka (mindre om smärtan försvinner).
4. I slutet av veckan kommer PPT att mätas, VAS, mOSW och 15-punkts Global rating of change scales (GRoC) [Kamper] frågeformulär kommer att ges och resultaten kommer att dokumenteras.

Dataanalys

PPT-avläsningar kommer att normaliseras till baslinjepoäng så fokus ligger på de procentuella förändringarna, inte på de absoluta förändringarna i värden.

• H1: baslinje-PPT-mätningar i gluteus maximus/medius från 20 försökspersoner som får DN kommer att jämföras med post-PPT-mätningar, tagna efter en veckas DN kommer att analyseras med ett parat t-test
• H2: förändring i PPT i gluteus maximus/medius från 20 försökspersoner som fick DN kommer att jämföras med förändringen i PPT från 20 försökspersoner som fick sken DN kommer att analyseras med ett 2-prov t-test
• H3: VAS-poängändringar från 20 försökspersoner som fick DN kommer att jämföras med VAS-poängförändringarna från 20 försökspersoner som fick sken-DN kommer att analyseras med ett 2-provs t-test
• H4: Baslinje-mOSW-poängen från 20 försökspersoner som fick DN kommer att jämföras med efterbehandlingspoängen för mOSW och kommer att analyseras med ett parat t-test
• H5: Förändringarna i mOSW- och GRoC-skalapoäng från 20 försökspersoner som fick DN kommer att jämföras med förändringarna i mOSW- och GRoC-skalpoäng från 20 försökspersoner som fick sken-DN kommer var och en att analyseras med ett 2-provs t-test
• H6: Förändringar i PPT i gluteus maximus/medius före till efter behandling kommer att jämföras med förändringarna som uppmäts i multifidus vid segment L4/5 och analyseras med ett parat t-test
• H7: Förändringar i PPT i gluteus maximus/medius före till efter behandling kommer att jämföras med förändringarna som uppmäts i infraspinatus och analyseras med ett parat t-test

Alla signifikansnivåer kommer att sättas till 0,05. Den minimalt kliniskt viktiga skillnaden (MCID) för VAS är 2 poäng [Childs], för OSW är den 12,8 poäng [Copay] och den "viktiga förbättringen" för GRoC är 5 poäng [Kamper].