Traiter la dépression comorbide pendant les transitions de soins à l'aide d'agents relationnels (RA-CBT)

La dépression est un trouble traitable avec des options pharmacologiques et psychothérapeutiques efficaces pour le traitement. Les preuves suggèrent que les interventions psychothérapeutiques telles que la thérapie cognitivo-comportementale (TCC) et l'éducation à l'autogestion (Lorig) peuvent améliorer la dépression, les symptômes physiques et la qualité de vie des patients souffrant de maladies chroniques. Bien que la dépression soit traitable, moins de 36 % des patients atteints avec des troubles de l'humeur obtenir un traitement. Afin de répondre au besoin imminent de soutien en santé mentale après la sortie des patients atteints de maladies chroniques, des approches novatrices de prestation de soins de santé mentale accessibles à court préavis sont nécessaires de toute urgence. Les enquêteurs de l'étude visent maintenant à traduire l'intervention RED-D en un système automatisé pour étendre l'accès immédiat et l'évolutivité de ce service d'assistance.

La thérapie cognitivo-comportementale pour la dépression (TCC) et l'éducation à l'autogestion ont été étudiées pour le traitement de la dépression comorbide chez les patients atteints de maladies chroniques. La TCC est une intervention psychosociale qui postule que les symptômes dépressifs surviennent lorsque les individus ont une vision dysfonctionnelle d'eux-mêmes, du monde et de l'avenir. La TCC enseigne des techniques pour examiner les croyances dysfonctionnelles qui perpétuent la dépression et pour en développer de plus précises et utiles pour atténuer cette condition. Il a été largement documenté que la TCC est l'un des traitements les plus efficaces contre la dépression et s'est avérée plus efficace que d'autres traitements psychosociaux, aussi efficace que la pharmacothérapie et aussi efficace que l'ajout d'un autre médicament pour les patients qui ne répondent pas à un antidépresseur seul. La TCC a également été utilisée avec succès pour traiter la dépression comorbide ; l'essai ENRICHD a démontré qu'une approche de soins en collaboration, articulée sur la TCC, est un traitement efficace des symptômes dépressifs chez les patients post-IM et supérieur aux soins habituels.

Plusieurs études ont également démontré l'efficacité de l'éducation à l'autogestion. Par exemple, Lorig et al ont montré que l'éducation à l'autogestion améliore l'auto-efficacité et réduit l'utilisation des services de santé chez les patients atteints de maladies chroniques. Ce programme et d'autres programmes similaires comprennent des processus clés d'identification et de résolution des problèmes, une formation aux compétences en résolution de problèmes, la conception de plans d'action et l'application des compétences aux aspects médicaux et psychosociaux des maladies chroniques. Cependant, l'éducation à l'autogestion seule montre une efficacité limitée pour les patients atteints de maladies chroniques souffrant de dépression importante.

Quelques interventions ont combiné la TCC pour la dépression avec un soutien à l'autogestion. Culley et al ont montré qu'une brève intervention de TCC intégrant des stratégies d'autogestion réduisait à la fois les symptômes dépressifs et de dyspnée dans un essai avec des anciens combattants diagnostiqués avec une ICC ou une MPOC dans un cadre de soins primaires. Ces preuves suggèrent qu'une approche de traitement mixte et brève basée sur les compétences qui traite à la fois les symptômes physiques et la dépression est plus efficace pour les patients déprimés souffrant de maladies chroniques. Cependant, la TCC conventionnelle a des limites. Traditionnellement, la TCC est dispensée dans un format face à face nécessitant qu'un patient rencontre un thérapeute dans un bureau pour des séances hebdomadaires pendant 1 semaine ou plus. L'observance peut être un obstacle à la TCC en raison de facteurs liés à la stigmatisation, au transport ou à l'accès à des cliniciens formés à la TCC. Cela a conduit à des essais de formats alternatifs pour la prestation de la TCC, y compris à la fois la TCC par téléphone et la TCC sur ordinateur (cCBT), qui se sont toutes deux avérées augmenter l'adhésion au traitement par rapport à la TCC en face à face.

De nombreux modèles de cCBT sont utilisés aujourd'hui en raison de leurs nombreux avantages technologiques, notamment la rentabilité, l'accès et la flexibilité accrus, ainsi que la réduction de la stigmatisation pour ceux qui recherchent un traitement pour des problèmes de santé mentale. La cCBT s'est également avérée efficace pour les personnes de plus de 50 ans, ce qui suggère que la cCBT est réalisable chez les patients plus âgés. Cependant, il existe encore plusieurs limites à la TCC qui peuvent avoir un impact sur l'efficacité. Par exemple, les systèmes actuels de cCBT reposent en grande partie sur des interactions textuelles, ce qui crée un obstacle potentiel à l'alphabétisation pour certains utilisateurs. Semblable à la TCC en face à face, la non-observance est également un problème pour la TCCc. Une adhésion soutenue est essentielle pour obtenir un résultat thérapeutique réussi avec la TCC. Pourtant, malgré leur promesse, les preuves montrent qu'en dehors des conditions d'essai clinique, de nombreux utilisateurs de cCBT ne terminent pas l'intervention, l'observance reste donc un problème, bien que les systèmes de cCBT avec des messages intégrés de soutien à l'observance tels que des rappels hebdomadaires aient démontré des taux plus élevés d'achèvement du programme .

Les chercheurs de l'étude proposent d'automatiser la prestation de l'intervention RED-D de l'AHRQ et de l'étendre avec une formation intégrée à l'autogestion pour les patients atteints d'ICC ou de MPOC et de dépression comorbide après l'hospitalisation. Cette intervention sera réalisée à l'aide de la technologie Relational Agent (RA). Les agents relationnels sont des conseillers animés qui offrent aux patients des consultations virtuelles en simulant une conversation en face à face avec un fournisseur empathique. Les AR constituent un moyen idéal pour l'intervention de TCC en raison de : 1) leur capacité démontrée à traiter la non-observance ; 2) caractéristiques de communication empathiques ; 3) la capacité d'adapter l'intervention à chaque patient ; 4) les travaux antérieurs des investigateurs de l'étude démontrant que les patients hospitalisés présentant des symptômes dépressifs signalent une acceptation élevée de la PR ; et 5) la possibilité d'éliminer les obstacles à l'accès aux soins de santé mentale. Des efforts similaires utilisant la technologie RA sont explorés par le département américain de la Défense pour s'attaquer au fardeau du SSPT chez les anciens combattants.

La TCC traditionnelle a été efficace pour les patients médicalement malades, mais limitée dans son impact sur les expériences de symptômes physiques et donc sur la qualité de vie et l'utilisation des soins de santé. Cully et al ont montré qu'une brève intervention TCC en face à face intégrant l'éducation à l'autogestion est plus efficace pour les patients médicalement malades en soins primaires pour réduire les symptômes de la dépression et améliorer la qualité de vie. Le système de TCC relationnelle avec agent (RA-CBT) comprendra six modules adaptés aux patients souffrant de maladies chroniques souffrant de dépression comorbide, y compris des éléments clés de la TCC en face à face. La session finale comprendra un entretien de sortie de suivi pour comprendre l'expérience du participant patinet avec le programme RA-CBT et pour évaluer l'efficacité de l'agent RA-CBT. La session finale comprendra un questionnaire quantitatif et un entretien qualitatif volontaire. Le programme RA-CBT comprendra les sujets suivants : restructuration cognitive (identifier les comportements, les émotions et les pensées associés aux maladies chroniques et à la dépression, les évaluer et identifier les plus utiles), résolution de problèmes, activation comportementale, respect des rendez-vous médicaux et gestion des médicaments et l'autogestion de la maladie. Le module d'autogestion de la maladie abordera la relaxation, l'hygiène du sommeil et la gestion des symptômes physiques. Chaque module contiendra une composante devoirs. Le protocole RA-CBT sera empathique, réflexif et interactif, améliorant la possibilité de développer l'engagement, d'augmenter l'adhésion et d'établir une relation de confiance et une alliance thérapeutique. Alors que les utilisateurs actuels de cCBT ne peuvent pas poser de questions, l'intervention RA-CBT de l'équipe de l'étude utilisera une technologie psychosociale qui permettra au RA d'interagir avec les questions qui se posent et de répondre à celles-ci.

Drs. Bickmore, Jack et Mitchell ont mené une série d'études utilisant la technologie RA pour l'éducation à la santé et le changement de comportement, y compris l'éducation des patients hospitalisés (subvention AHRQ 1R18HS017196-01 et AHRQ RFTO "Technologies axées sur la communication") et le conseil aux patients de tous les niveaux de littératie en santé . Le Dr Bickmore et son équipe de la Northeastern University ont une vaste expérience dans la conception et la mise en œuvre d'une technologie psychosociale RA qui simule une conversation en face à face sensible aux qualités de la TCC qui aide à établir une relation empathique, affinant l'utilisation de l'interaction sociale avec la technologie conversationnelle afin de construire la confiance et une alliance thérapeutique entre l'agent et le patient. Il existe de nombreuses raisons pour lesquelles les AR constituent un moyen efficace de communication sur la santé avec les patients, en particulier ceux dont les connaissances en matière de santé sont limitées. L'interface homme-ordinateur repose peu sur le texte (par rapport aux modèles actuels de cCBT) et utilise le format universellement compris de la conversation en face à face, ce qui la rend accessible aux patients ayant une capacité de lecture limitée. Plus important encore, les RA améliorent le rappel des informations critiques grâce à l'utilisation de comportements conversationnels non verbaux (geste, ton) en fournissant des canaux redondants pour transmettre le contenu sémantique afin d'améliorer la probabilité de compréhension du message. De plus, toutes les cultures ont des moyens non verbaux pour marquer l'emphase (par exemple, lever les sourcils et gestes de la main «battre» ou «bâton» en anglais américain) qui peuvent mettre en évidence les parties saillantes d'un message. Contrairement à une conférence vidéo préenregistrée, l'intervention RA-CBT de l'équipe d'étude fournit un moyen de communication flexible et dynamique qui repose sur un discours synthétique adapté au patient et au contexte du discours en utilisant un langage assemblé dynamiquement à l'aide d'un moteur de dialogue (c. l'utilisation du nom du patient, des informations du dossier médical et d'autres informations personnellement pertinentes) qui répondent au contexte de la conversation (c'est-à-dire les questions posées, les réponses des patients lors des sessions précédentes, etc.) Les contributions des patients au dialogue sont faites en sélectionnant ce qu'ils voulez dire à partir d'un menu à choix multiples, mis à jour dynamiquement à chaque tour de conversation (aucune compréhension en langage naturel d'un texte ou d'un discours sans contrainte n'est effectuée). Les technologies alternatives n'offrent pas cette rencontre adaptative en face à face qui répond aux besoins des patients. Cette interface a été utilisée par plus de 2 500 patients, dont beaucoup n'avaient aucune expérience informatique préalable.