Comorbide depressie behandelen tijdens zorgovergangen met behulp van relationele middelen (RA-CBT)

Depressie is een behandelbare aandoening met effectieve farmacologische en psychotherapeutische opties voor behandeling. Er zijn aanwijzingen dat psychotherapeutische interventies zoals cognitieve gedragstherapie (CGT) en zelfmanagementeducatie (Lorig) depressie, lichamelijke symptomen en kwaliteit van leven kunnen verbeteren bij patiënten met chronische medische aandoeningen. Hoewel depressie behandelbaar is, lijdt minder dan 36% van de patiënten eraan met stemmingsstoornissen worden behandeld. Om tegemoet te komen aan de dringende behoefte aan geestelijke gezondheidszorg na ontslag voor patiënten met een chronische ziekte, zijn er dringend innovatieve benaderingen nodig voor het leveren van geestelijke gezondheidszorg die op korte termijn toegankelijk is. De onderzoekers van het onderzoek streven er nu naar om de RED-D-interventie te vertalen naar een geautomatiseerd systeem om de directe toegang en schaalbaarheid voor deze ondersteuningsdienst uit te breiden.

Cognitieve gedragstherapie voor depressie (CGT) en zelfmanagementeducatie zijn onderzocht voor de behandeling van comorbide depressie bij chronisch zieke patiënten. CBT is een psychosociale interventie die stelt dat depressieve symptomen optreden wanneer individuen een disfunctioneel beeld hebben van zichzelf, de wereld en de toekomst. CGT leert technieken om disfunctionele overtuigingen te onderzoeken die depressie in stand houden en om meer accurate en behulpzame overtuigingen te ontwikkelen om die aandoening te verlichten. Het is grotendeels gedocumenteerd dat CGT een van de meest effectieve behandelingen voor depressie is en dat het effectiever is dan andere psychosociale behandelingen, even effectief als farmacotherapie en even effectief als het toevoegen van een ander medicijn voor patiënten die niet op één antidepressivum alleen reageren. CBT is ook met succes gebruikt om comorbide depressie te behandelen; de ENRICHD-studie toonde aan dat een collaboratieve zorgbenadering, gebaseerd op CGT, een effectieve behandeling is voor depressieve symptomen bij post-MI-patiënten en superieur is aan de gebruikelijke zorg.

Verschillende onderzoeken hebben ook de effectiviteit van zelfmanagementeducatie aangetoond. Lorig et al toonden bijvoorbeeld aan dat zelfmanagementonderwijs de zelfredzaamheid vergroot en het gebruik van de gezondheidszorg vermindert bij patiënten met een chronische ziekte. Deze en vergelijkbare programma's omvatten sleutelprocessen voor het identificeren en aanpakken van problemen, het trainen van probleemoplossende vaardigheden, het opstellen van actieplannen en het toepassen van vaardigheden op medische en psychosociale aspecten van chronische ziekte. Zelfmanagementeducatie alleen blijkt echter slechts beperkt effectief te zijn voor chronisch zieke patiënten met een significante depressie.

Enkele interventies hebben CBT voor depressie gecombineerd met zelfmanagementondersteuning. Culley et al toonden aan dat een korte CBT-interventie waarin zelfmanagementstrategieën werden geïntegreerd, zowel depressieve symptomen als kortademigheidssymptomen verminderde in een proef met veteranen met de diagnose CHF of COPD in een eerstelijnszorg. Dit bewijs suggereert dat een gecombineerde en korte op vaardigheden gebaseerde benadering van behandeling die zowel fysieke symptomen als depressie aanpakt, effectiever is voor depressieve patiënten met een chronische ziekte. Conventionele CGT heeft echter beperkingen. Traditioneel wordt CGT in een face-to-face-vorm gegeven, waarbij een patiënt een therapeut in een kantooromgeving moet ontmoeten voor wekelijkse sessies gedurende 1 week of langer. Therapietrouw kan een belemmering vormen voor CGT vanwege factoren die verband houden met stigmatisering, vervoer of toegang tot getrainde CGT-behandelaars. Dit heeft geleid tot proeven met alternatieve formaten voor het leveren van CGT, waaronder zowel CBT via de telefoon als CBT op de computer (cCBT), waarvan beide is aangetoond dat ze de therapietrouw vergroten in vergelijking met face-to-face CGT.

Veel cCBT-modellen zijn tegenwoordig in gebruik vanwege hun talrijke technologische voordelen, waaronder kosteneffectiviteit, verbeterde toegang en flexibiliteit, en ook verminderd stigma voor degenen die behandeling zoeken voor psychische aandoeningen. cCBT blijkt ook effectief te zijn voor mensen ouder dan 50 jaar, wat suggereert dat cCBT haalbaar is bij oudere patiënten. Er zijn echter nog steeds verschillende beperkingen aan cCGT die de werkzaamheid kunnen beïnvloeden. De huidige cCBT-systemen zijn bijvoorbeeld grotendeels gebaseerd op op tekst gebaseerde interacties, wat voor sommige gebruikers een potentiële geletterdheidsbarrière vormt. Net als bij face-to-face CBT, is niet-adherentie ook een probleem voor cCBT. Aanhoudende therapietrouw is essentieel om een ​​succesvol therapeutisch resultaat te bereiken met cCGT. Maar ondanks hun belofte toont bewijs aan dat veel cCBT-gebruikers buiten de omstandigheden van de klinische proeven de interventie niet afmaken, dus therapietrouw is nog steeds een probleem, hoewel cCBT-systemen met ingebouwde ondersteuningsberichten voor therapietrouw, zoals wekelijkse herinneringen, hogere percentages van voltooiing van het programma hebben aangetoond .

De onderzoekers van het onderzoek stellen voor om de levering van de RED-D-interventie van AHRQ te automatiseren en deze uit te breiden met geïntegreerde zelfmanagementeducatie voor patiënten met CHF of COPD en comorbide depressie na ziekenhuisopname. Deze interventie wordt uitgevoerd met behulp van Relational Agent (RA)-technologie. Relationele agenten zijn geanimeerde counselors die patiënten virtuele raadplegingen geven door een persoonlijk gesprek met een empathische aanbieder te simuleren. RA's vormen een ideaal medium voor de CBT-interventie vanwege: 1) hun aangetoonde vermogen om niet-naleving aan te pakken; 2) empathische communicatiekenmerken; 3) het vermogen om de interventie af te stemmen op de individuele patiënt; 4) het eerdere werk van de onderzoeksonderzoekers dat aantoont dat gehospitaliseerde patiënten met depressieve symptomen een hoge acceptatie van de RA melden; en 5) het potentieel om toegangsbelemmeringen voor geestelijke gezondheidszorg aan te pakken. Soortgelijke inspanningen met behulp van RA-technologie worden onderzocht door het Amerikaanse ministerie van Defensie om de last van PTSS onder oorlogsveteranen aan te pakken.

Traditionele CBT is effectief geweest voor medisch zieke patiënten, maar heeft een beperkte impact op de fysieke symptoomervaringen en daarmee op de kwaliteit van leven en het gebruik van gezondheidszorg. Cully et al. hebben aangetoond dat een korte, face-to-face CBT-interventie waarin zelfmanagementeducatie is geïntegreerd, effectiever is voor medisch zieke patiënten in de eerstelijnszorg voor het verminderen van depressiesymptomen en het verbeteren van de kwaliteit van leven. Het relationele CGT-systeem (RA-CBT) zal zes modules bevatten die zijn toegesneden op chronisch zieke patiënten met comorbide depressie, waaronder de belangrijkste onderdelen van face-to-face CGT. De laatste sessie omvat een follow-up exit-interview om de ervaring van de patinet-deelnemer met het RA-CGT-programma te begrijpen en om de effectiviteit van het RA-CGT-middel te evalueren. De laatste sessie omvat een kwantitatieve vragenlijst en een vrijwillig kwalitatief interview. Het RA-CBT-programma omvat de volgende onderwerpen: cognitieve herstructurering (identificeer gedrag, emoties en gedachten die verband houden met chronische ziekte en depressie, evalueer ze en identificeer nuttigere), probleemoplossing, gedragsactivering, naleving van medische afspraken en medicatiebeheer en ziekte zelfmanagement. De module zelfmanagement van de ziekte gaat in op ontspanning, slaaphygiëne en fysieke symptoombeheersing. Elke module bevat een huiswerkcomponent. Het RA-CBT-protocol zal empathisch, reflectief en interactief zijn, waardoor de mogelijkheid wordt vergroot om betrokkenheid te ontwikkelen, therapietrouw te vergroten en een vertrouwensrelatie en therapeutische alliantie tot stand te brengen. Terwijl huidige cCBT-gebruikers geen vragen kunnen stellen, zal de RA-CBT-interventie van het onderzoeksteam gebruik maken van psychosociale technologie waarmee de RA kan communiceren met en reageren op vragen die zich voordoen.

Drs. Bickmore, Jack en Mitchell hebben een reeks onderzoeken uitgevoerd met behulp van RA-technologie voor gezondheidsvoorlichting en gedragsverandering, waaronder intramurale voorlichting (AHRQ-subsidie ​​1R18HS017196-01 en AHRQ RFTO "Communication-Focused Technologies") en counseling voor patiënten van alle niveaus van gezondheidsvaardigheden . Dr. Bickmore en zijn team aan de Northeastern University hebben uitgebreide ervaring met het ontwerpen en implementeren van RA-psychosociale technologie die een face-to-face gesprek simuleert dat gevoelig is voor de kwaliteiten van CGT en helpt om een ​​empathische relatie tot stand te brengen, waardoor het gebruik van sociale interactie met gesprekstechnologie wordt aangescherpt. om vertrouwen en een therapeutische alliantie tussen de agent en de patiënt op te bouwen. Er zijn veel redenen waarom RA's een effectief medium zijn voor gezondheidscommunicatie met patiënten, vooral degenen met beperkte gezondheidsvaardigheden. De mens-computerinterface is minimaal afhankelijk van tekst (in vergelijking met de huidige cCBT-modellen) en maakt gebruik van het universeel begrepen formaat van face-to-face conversatie, waardoor het toegankelijk wordt voor patiënten met een beperkte leesvaardigheid. Het belangrijkste is dat RA's het terugroepen van kritieke informatie verbeteren door het gebruik van non-verbaal conversatiegedrag (gebaar, toon) door redundante kanalen te bieden voor het overbrengen van semantische inhoud om de waarschijnlijkheid van het begrijpen van berichten te vergroten. Bovendien hebben alle culturen non-verbale middelen voor het markeren van nadruk (bijvoorbeeld het optrekken van de wenkbrauwen en 'klop'- of 'baton'-handgebaren in het Amerikaans-Engels) die opvallende delen van een bericht kunnen benadrukken. In tegenstelling tot een vooraf opgenomen videolezing, biedt de RA-CGT-interventie van het onderzoeksteam een ​​flexibel en dynamisch communicatiemedium dat steunt op synthetische spraak die is afgestemd op de patiënt en de context van het gesprek, waarbij gebruik wordt gemaakt van taal die dynamisch is samengesteld met behulp van een dialoogmotor (d.w.z. gebruik van de naam van de patiënt, informatie uit het medische dossier en andere persoonlijk relevante informatie) die reageert op de context van het gesprek (d.w.z. de gestelde vragen, antwoorden van de patiënt tijdens eerdere sessies, enz.) Patiëntbijdragen aan de dialoog worden geleverd door te selecteren wat ze wilt zeggen vanuit een meerkeuzemenu, dynamisch bijgewerkt voor elke wending van het gesprek (er wordt geen natuurlijke taal begrepen van onbeperkte tekst of spraak). Alternatieve technologieën bieden niet deze adaptieve face-to-face ontmoeting die tegemoetkomt aan de behoeften van de patiënt. Deze interface is gebruikt door meer dan 2.500 patiënten, waaronder velen zonder voorafgaande computerervaring.