Tratamento da depressão comórbida durante as transições de cuidado usando agentes relacionais (RA-CBT)

A depressão é um distúrbio tratável com opções farmacológicas e psicoterapêuticas eficazes para o tratamento. Evidências sugerem que intervenções de psicoterapia, como terapia cognitivo-comportamental (TCC) e educação de autogerenciamento (Lorig), podem melhorar a depressão, os sintomas físicos e a qualidade de vida em pacientes com condições médicas crônicas. Embora a depressão seja tratável, menos de 36% dos pacientes sofrem com transtornos de humor recebem tratamento. A fim de atender à necessidade iminente de suporte de saúde mental pós-alta para pacientes com doenças crônicas, são urgentemente necessárias abordagens inovadoras para a prestação de cuidados de saúde mental que sejam acessíveis em curto prazo. Os investigadores do estudo agora pretendem traduzir a intervenção RED-D em um sistema automatizado para expandir o acesso imediato e a escalabilidade para este serviço de suporte.

A terapia cognitivo-comportamental para a depressão (TCC) e a educação para o autogerenciamento foram estudadas para o tratamento da depressão comórbida em pacientes com doenças crônicas. A TCC é uma intervenção psicossocial que postula que os sintomas depressivos ocorrem quando os indivíduos têm uma visão disfuncional de si mesmos, do mundo e do futuro. A TCC ensina técnicas para examinar crenças disfuncionais que perpetuam a depressão e para desenvolver crenças mais precisas e úteis para aliviar essa condição. Tem sido amplamente documentado que a TCC está entre os tratamentos mais eficazes para a depressão e demonstrou ser mais eficaz do que outros tratamentos psicossociais, tão eficaz quanto a farmacoterapia e tão eficaz quanto a adição de outro medicamento para pacientes que não respondem a um antidepressivo sozinho. A TCC também foi usada com sucesso para tratar depressão comórbida; o estudo ENRICHD demonstrou que uma abordagem de cuidado colaborativo, baseada na TCC, é um tratamento eficaz para sintomas depressivos entre pacientes pós-IM e superior ao cuidado usual.

Vários estudos também demonstraram a eficácia da educação para o autogerenciamento. Por exemplo, Lorig et al mostraram que a educação em autogerenciamento aumenta a autoeficácia e reduz a utilização de serviços de saúde entre pacientes com doenças crônicas. Este e programas semelhantes incluem processos-chave de identificação e abordagem de problemas, treinamento de habilidades para resolução de problemas, elaboração de planos de ação e aplicação de habilidades aos aspectos médicos e psicossociais de doenças crônicas. No entanto, a educação de autogestão sozinha mostra eficácia limitada para pacientes com doenças crônicas com depressão significativa.

Algumas intervenções combinaram TCC para depressão com suporte de autogestão. Culley et al mostraram que uma breve intervenção de TCC integrando estratégias de autogerenciamento reduziu os sintomas depressivos e de dispnéia em um estudo com veteranos diagnosticados com ICC ou DPOC em um ambiente de atenção primária. Esta evidência sugere que uma abordagem de tratamento combinada e breve baseada em habilidades que aborda tanto os sintomas físicos quanto a depressão é mais eficaz para pacientes deprimidos com doenças crônicas. No entanto, a TCC convencional tem limitações. Tradicionalmente, a TCC é realizada no formato presencial, exigindo que o paciente se encontre com um terapeuta em um consultório para sessões semanais por 1 semana ou mais. A adesão pode ser uma barreira para a TCC devido a fatores relacionados ao estigma, transporte ou acesso a clínicos treinados em TCC. Isso levou a testes de formatos alternativos para fornecer CBT, incluindo CBT por telefone e CBT baseado em computador (cCBT), ambos os quais demonstraram aumentar a adesão ao tratamento em comparação com CBT face a face.

Muitos modelos cCBT estão em uso hoje por causa de suas inúmeras vantagens tecnológicas, incluindo custo-benefício, maior acesso e flexibilidade, e também estigma reduzido para aqueles que procuram tratamento para problemas de saúde mental. A cCBT também se mostrou eficaz para pessoas com mais de 50 anos, sugerindo que a cCBT é viável em pacientes mais velhos. No entanto, ainda existem várias limitações ao cCBT que podem afetar a eficácia. Por exemplo, os sistemas atuais de cCBT dependem amplamente de interações baseadas em texto, criando uma potencial barreira de alfabetização para alguns usuários. Semelhante à TCC presencial, a não adesão também é um problema para a cCBT. A adesão sustentada é essencial para alcançar um resultado terapêutico bem-sucedido com cCBT. No entanto, apesar de sua promessa, as evidências mostram que, fora das condições de ensaios clínicos, muitos usuários de cCBT não concluem a intervenção, portanto, a adesão ainda é um problema, embora os sistemas de cCBT com mensagens de suporte de adesão incorporadas, como lembretes semanais, tenham demonstrado taxas mais altas de conclusão do programa .

Os investigadores do estudo propõem automatizar a intervenção RED-D do AHRQ e ampliá-la com educação integrada de autogerenciamento para pacientes com ICC ou DPOC e depressão comórbida após hospitalização. Esta intervenção será entregue usando a tecnologia de Agente Relacional (RA). Os agentes relacionais são conselheiros animados que fornecem consultas virtuais aos pacientes, simulando uma conversa face a face com um provedor empático. Os ARs fornecem um meio ideal para a intervenção CBT por causa de: 1) sua capacidade demonstrada de lidar com a não adesão; 2) características de comunicação empática; 3) a capacidade de adequar a intervenção ao paciente individual; 4) o trabalho anterior dos investigadores do estudo demonstrando que pacientes hospitalizados com sintomas depressivos relatam alta aceitação do AR; e 5) o potencial para abordar as barreiras de acesso à saúde mental. Esforços semelhantes usando a tecnologia RA estão sendo explorados pelo Departamento de Defesa dos EUA para lidar com o ônus do PTSD entre os veteranos de guerra.

A TCC tradicional tem sido eficaz para pacientes clinicamente doentes, mas limitada em seu impacto nas experiências de sintomas físicos e, portanto, na qualidade de vida e na utilização de cuidados de saúde. Cully et al mostraram que uma intervenção breve e face a face da TCC que integra a educação de autogerenciamento é mais eficaz para pacientes clinicamente doentes na atenção primária para reduzir os sintomas de depressão e melhorar a qualidade de vida. O sistema de agente relacional CBT (RA-CBT) incluirá seis módulos adaptados para pacientes com doenças crônicas com depressão comórbida, incluindo componentes-chave da CBT face a face. A sessão final incluirá uma entrevista de saída de acompanhamento para entender a experiência do participante patinet com o programa RA-CBT e avaliar a eficácia do agente RA-CBT. A sessão final incorporará um questionário quantitativo e uma entrevista qualitativa voluntária. O programa RA-CBT incluirá os seguintes tópicos: reestruturação cognitiva (identificar comportamentos, emoções e pensamentos associados a doenças crônicas e depressão, avaliá-los e identificar os mais úteis), resolução de problemas, ativação comportamental, adesão a consultas médicas e gerenciamento de medicamentos , e autogestão da doença. O módulo de autogerenciamento de doenças abordará relaxamento, higiene do sono e gerenciamento de sintomas físicos. Cada módulo conterá um componente de lição de casa. O protocolo RA-CBT será empático, reflexivo e interativo, potencializando a possibilidade de desenvolver engajamento, aumentar a adesão e estabelecer uma relação de confiança e aliança terapêutica. Considerando que os usuários atuais do cCBT não podem fazer perguntas, a intervenção RA-CBT da equipe de estudo fará uso de tecnologia psicossocial que permitirá ao RA interagir e responder às perguntas que surgirem.

Drs. Bickmore, Jack e Mitchell conduziram uma série de estudos usando a tecnologia RA para educação em saúde e mudança de comportamento, incluindo educação para pacientes internados (AHRQ grant 1R18HS017196-01 e AHRQ RFTO "Communication- Focused Technologies") e aconselhamento para pacientes de todos os níveis de alfabetização em saúde . O Dr. Bickmore e sua equipe na Northeastern University têm uma vasta experiência em projetar e implementar tecnologia psicossocial RA que simula conversas face a face que são sensíveis às qualidades da TCC que ajudam a estabelecer um relacionamento empático, aprimorando o uso da interação social com a tecnologia conversacional a fim de construir confiança e uma aliança terapêutica entre o agente e o paciente. Existem muitas razões pelas quais os RAs fornecem um meio eficaz para a comunicação de saúde com os pacientes, especialmente aqueles com alfabetização em saúde limitada. A interface humano-computador depende minimamente de texto (em comparação com os modelos atuais de cCBT) e usa o formato universalmente compreendido de conversa face a face, tornando-o acessível a pacientes com capacidade limitada de leitura. Mais importante ainda, os RAs aprimoram a recordação de informações críticas por meio do uso de comportamentos de conversação não-verbais (gesto, tom), fornecendo canais redundantes para transmitir conteúdo semântico, a fim de aumentar a probabilidade de compreensão da mensagem. Além disso, todas as culturas têm meios não-verbais para dar ênfase (por exemplo, erguer as sobrancelhas e gestos de mão de 'batida' ou 'baton' no inglês americano) que podem destacar partes importantes de uma mensagem. Ao contrário de uma palestra em vídeo pré-gravada, a intervenção RA-CBT da equipe de estudo fornece um meio de comunicação flexível e dinâmico que se baseia na fala sintética adaptada ao paciente e no contexto do discurso usando linguagem montada dinamicamente usando um mecanismo de diálogo (ou seja, uso do nome do paciente, informações do prontuário médico e outras informações pessoalmente relevantes) que responda ao contexto da conversa (ou seja, as perguntas feitas, as respostas do paciente durante as sessões anteriores, etc.) As contribuições do paciente para o diálogo são feitas selecionando o que eles deseja dizer a partir de um menu de múltipla escolha, atualizado dinamicamente para cada turno da conversa (nenhuma compreensão de linguagem natural de texto ou fala irrestrita é realizada). As tecnologias alternativas não oferecem esse encontro face a face adaptativo que acomoda as necessidades dos pacientes. Essa interface foi usada por mais de 2.500 pacientes, incluindo muitos sem experiência anterior com computadores.