A komorbid depresszió kezelése a gondozási átmenetek során relációs ágensekkel (RA-CBT)

A depresszió egy kezelhető rendellenesség, amely hatékony farmakológiai és pszichoterápiás kezelési lehetőségeket kínál. A bizonyítékok arra utalnak, hogy a pszichoterápiás beavatkozások, mint például a kognitív viselkedésterápia (CBT) és az önmenedzselési oktatás (Lorig) javíthatják a depressziót, a fizikai tüneteket és az életminőséget krónikus betegségben szenvedő betegeknél. Noha a depresszió kezelhető, a betegek kevesebb mint 36%-a szenved hangulati zavarokkal kap kezelést. Annak érdekében, hogy kielégítsük a krónikus betegségben szenvedő betegek elbocsátás utáni mentálhigiénés támogatására irányuló azonnali szükségletet, sürgősen szükség van a mentális egészségügyi ellátás innovatív megközelítésére, amely rövid időn belül elérhető. A tanulmány kutatói most arra törekednek, hogy a RED-D beavatkozást automatizált rendszerré alakítsák át, hogy kibővítsék a támogatási szolgáltatás azonnali hozzáférését és méretezhetőségét.

A depresszió kognitív viselkedésterápiáját (CBT) és az önmenedzselési oktatást tanulmányozták krónikusan beteg betegek komorbid depressziójának kezelésére. A CBT egy pszichoszociális beavatkozás, amely azt feltételezi, hogy a depressziós tünetek akkor jelentkeznek, ha az egyének diszfunkcionálisan látják magukat, a világot és a jövőt. A CBT olyan technikákat tanít meg, amelyekkel megvizsgálhatóak a depressziót fenntartó diszfunkcionális hiedelmek, és pontosabb és hasznosabb hiedelmeket dolgozhat ki az állapot enyhítésére. Nagyrészt dokumentálták, hogy a CBT a depresszió leghatékonyabb kezelési módjai közé tartozik, és hatékonyabbnak bizonyult, mint más pszichoszociális kezelések, ugyanolyan hatékony, mint a farmakoterápia, és olyan hatékony, mint egy másik gyógyszer hozzáadása olyan betegek számára, akik nem reagálnak egyetlen antidepresszánsra. A CBT-t sikeresen alkalmazták komorbid depresszió kezelésére is; az ENRICHD-vizsgálat kimutatta, hogy a CBT-n alapuló kollaboratív gondozási megközelítés hatékonyan kezeli az MI-t követő betegek depressziós tüneteit, és jobb, mint a szokásos ellátás.

Számos tanulmány igazolta az önmenedzselési oktatás hatékonyságát is. Lorig és munkatársai például kimutatták, hogy az önmenedzselési oktatás növeli az önhatékonyságot és csökkenti az egészségügyi szolgáltatások igénybevételét a krónikus betegségben szenvedő betegek körében. Ez és a hasonló programok magukban foglalják a problémák azonosításának és kezelésének kulcsfontosságú folyamatait, a problémamegoldó készségek képzését, az akcióterv kialakítását, valamint a készségek alkalmazását a krónikus betegségek orvosi és pszichoszociális vonatkozásaira. Az önmenedzselés oktatása azonban önmagában korlátozott hatékonyságot mutat a jelentős depresszióban szenvedő, krónikusan beteg betegek esetében.

Néhány beavatkozás kombinálta a depresszió kezelésére szolgáló CBT-t az önkezelés támogatásával. Culley és munkatársai kimutatták, hogy az önmenedzselési stratégiákat integráló rövid CBT-beavatkozás csökkentette mind a depressziós, mind a nehézlégzési tüneteket egy olyan vizsgálatban, amelyet olyan veteránokkal végeztek, akiknél CHF vagy COPD diagnosztizáltak az alapellátásban. Ezek a bizonyítékok azt sugallják, hogy a fizikai tüneteket és a depressziót egyaránt kezelő vegyes és rövid, készségalapú megközelítés hatékonyabb a krónikus betegségben szenvedő depressziós betegeknél. A hagyományos CBT-nek azonban vannak korlátai. Hagyományosan a CBT-t szemtől-szembe való formátumban adják át, és a páciensnek egy irodai környezetben kell találkoznia egy terapeutával, hetente legalább 1 hétig. A ragaszkodás akadályt jelenthet a CBT számára a megbélyegzéssel, a szállítással vagy a képzett CBT-klinikusokhoz való hozzáféréssel kapcsolatos tényezők miatt. Ez a CBT-szolgáltatás alternatív formátumainak kipróbálásához vezetett, beleértve a telefonos CBT-t és a számítógépes CBT-t (cCBT), amelyekről kimutatták, hogy a szemtől szembeni CBT-hez képest mindkettő javítja a kezeléshez való ragaszkodást.

Számos cCBT-modellt használnak manapság számos technológiai előnyük miatt, beleértve a költséghatékonyságot, a megnövelt hozzáférést és a rugalmasságot, valamint a mentális egészségi állapot miatti kezelést igénylők csökkentett megbélyegzését. A cCBT hatásosnak bizonyult az 50 év felettiek esetében is, ami arra utal, hogy a cCBT megvalósítható idősebb betegeknél is. A cCBT-nek azonban továbbra is számos korlátozása van, amelyek befolyásolhatják a hatékonyságot. Például a jelenlegi cCBT rendszerek nagyrészt szövegalapú interakciókra támaszkodnak, ami potenciálisan akadályt jelent egyes felhasználók számára az írástudás terén. A szemtől szembeni CBT-hez hasonlóan a nem-adherencia a cCBT esetében is probléma. A tartós adherencia elengedhetetlen a sikeres terápiás eredmény eléréséhez cCBT-vel. Ennek ellenére ígéretük ellenére a bizonyítékok azt mutatják, hogy a klinikai vizsgálati körülményeken kívül sok cCBT-felhasználó nem fejezi be a beavatkozást, így az adherencia továbbra is probléma, bár a beágyazott adherenciát támogató üzenetekkel, például heti emlékeztetőkkel ellátott cCBT-rendszerek nagyobb arányban fejezték be a programokat. .

A vizsgálatot végzők azt javasolják, hogy automatizálják az AHRQ RED-D beavatkozását, és bővítsék ki integrált önkezelési oktatással a CHF-ben vagy COPD-ben és a kórházi kezelést követő komorbid depresszióban szenvedő betegek számára. Ez a beavatkozás a Relational Agent (RA) technológiával történik. A kapcsolati ügynökök animált tanácsadók, akik virtuális konzultációt nyújtanak a betegeknek az empatikus szolgáltatóval folytatott személyes beszélgetés szimulálásával. Az RA-k ideális közeget biztosítanak a CBT-beavatkozáshoz, mivel: 1) bizonyítottan képesek kezelni az adherenciát; 2) empatikus kommunikációs jellemzők; 3) a beavatkozás egyéni páciensre szabásának képessége; 4) a vizsgálatot végzők korábbi munkái, amelyek azt mutatják, hogy a depressziós tünetekkel rendelkező kórházi betegek nagymértékben elfogadták az RA-t; és 5) a mentális egészségügyi ellátáshoz való hozzáférés akadályainak kezelésének lehetősége. Az RA technológiát használó hasonló erőfeszítéseket vizsgálja az Egyesült Államok Védelmi Minisztériuma, hogy kezelje a háborús veteránok PTSD-vel kapcsolatos terheit.

A hagyományos CBT hatásos volt az orvosilag beteg betegeknél, de korlátozott hatással volt a fizikai tünetekre, így az életminőségre és az egészségügyi ellátás igénybevételére. Cully és munkatársai kimutatták, hogy az önmenedzselés oktatását integráló, rövid, személyes CBT-beavatkozás hatékonyabb az alapellátásban lévő egészségügyileg beteg betegeknél a depresszió tüneteinek csökkentésében és az életminőség javításában. A relációs ágens CBT (RA-CBT) rendszer hat modult fog tartalmazni, amelyek a komorbid depresszióban szenvedő krónikus betegek számára lettek kialakítva, beleértve a személyes CBT kulcsfontosságú összetevőit. Az utolsó ülés egy nyomon követő kilépési interjút tartalmaz, hogy megértsék a páciens RA-CBT programmal kapcsolatos tapasztalatait, és értékeljék az RA-CBT ágens hatékonyságát. Az utolsó ülés egy kvantitatív kérdőívből és egy önkéntes kvalitatív interjúból áll. Az RA-CBT program a következő témákat fogja tartalmazni: kognitív átstrukturálás (a krónikus betegségekkel és depresszióval kapcsolatos viselkedések, érzelmek és gondolatok azonosítása, értékelése és a hasznosabbak azonosítása), problémamegoldás, viselkedés aktiválása, orvosi időpontok betartása és gyógyszerkezelés és a betegség önkezelését. A betegség-önkezelési modul a relaxációval, az alváshigiéniával és a fizikai tünetek kezelésével foglalkozik. Minden modul tartalmaz egy házi feladatot. Az RA-CBT protokoll empatikus, reflektív és interaktív lesz, növelve az elkötelezettség kialakításának, az adherencia növelésének, valamint a bizalmi kapcsolat és terápiás szövetség kialakításának lehetőségét. Míg a jelenlegi cCBT-felhasználók nem tehetnek fel kérdéseket, a kutatócsoport RA-CBT beavatkozása olyan pszichoszociális technológiát fog használni, amely lehetővé teszi az RA számára, hogy kapcsolatba lépjen a felmerülő kérdésekkel, és válaszoljon azokra.

Dr. Bickmore, Jack és Mitchell egy sor tanulmányt végzett az RA technológiával az egészségnevelés és a viselkedés megváltoztatása érdekében, beleértve a fekvőbeteg-oktatást (1R18HS017196-01 AHRQ támogatás és az AHRQ RFTO "Communication-Focused Technologies") és tanácsadást az egészségügyi ismeretek minden szintjén lévő betegek számára. . Dr. Bickmore és csapata a Northeastern Egyetemen széleskörű tapasztalattal rendelkezik az RA pszichoszociális technológia tervezésében és megvalósításában, amely szimulálja a személyes beszélgetést, amely érzékeny a CBT tulajdonságaira, amelyek elősegítik az empatikus kapcsolat kialakítását, és a társas interakciót párbeszédes technológiával csiszolják. annak érdekében, hogy bizalom és terápiás szövetség alakuljon ki az ügynök és a beteg között. Számos oka van annak, hogy az RA-k hatékony médiumot jelentenek a betegekkel folytatott egészségügyi kommunikációhoz, különösen a korlátozott egészségügyi ismeretekkel rendelkezőkkel. Az ember-számítógép interfész minimális mértékben támaszkodik a szövegre (a jelenlegi cCBT-modellekhez képest), és a személyes beszélgetés univerzálisan érthető formátumát használja, így elérhetővé teszi a korlátozott olvasási képességű betegek számára. A legfontosabb, hogy az RA-k fokozzák a kritikus információk felidézését nonverbális társalgási viselkedések (gesztusok, hangnemek) használatával, redundáns csatornákat biztosítva a szemantikai tartalom továbbítására, hogy növeljék az üzenet megértésének valószínűségét. Ezen túlmenően minden kultúrában vannak nonverbális eszközök a hangsúlyok megjelölésére (például a szemöldök felhúzása és az „ütő” vagy „bot” kézmozdulatok az amerikai angolban), amelyek kiemelhetik az üzenet kiemelkedő részeit. Az előre felvett videó előadásoktól eltérően a kutatócsoport RA-CBT beavatkozása rugalmas és dinamikus kommunikációs médiumot biztosít, amely a páciensre szabott szintetikus beszédre és a diskurzus kontextusára támaszkodik, egy párbeszédmotor segítségével dinamikusan összeállított nyelv segítségével (pl. a páciens nevének, az orvosi feljegyzés információinak és egyéb, személyesen releváns információknak a felhasználása, amelyek a beszélgetés kontextusára reagálnak (azaz a feltett kérdésekre, a páciens válaszaira a korábbi üléseken stb.). A betegek a párbeszédhez való hozzájárulása azáltal történik, hogy kiválasztják, mit mondani egy feleletválasztós menüből, amely dinamikusan frissül a beszélgetés minden fordulójára (nem történik meg a kötetlen szöveg vagy beszéd természetes nyelvi megértése). Az alternatív technológiák nem kínálják ezt az adaptív, személyes találkozást, amely megfelel a betegek igényeinek. Ezt a felületet több mint 2500 beteg használta, köztük sok olyan beteg, aki nem rendelkezik előzetes számítógépes tapasztalattal.