Behandlung von komorbider Depression während Pflegeübergängen mit Beziehungsmitteln (RA-CBT)

Depression ist eine behandelbare Erkrankung mit wirksamen pharmakologischen und psychotherapeutischen Behandlungsmöglichkeiten. Es gibt Hinweise darauf, dass psychotherapeutische Interventionen wie kognitive Verhaltenstherapie (CBT) und Selbstmanagementerziehung (Lorig) Depressionen, körperliche Symptome und Lebensqualität bei Patienten mit chronischen Erkrankungen verbessern können. Während Depressionen behandelbar sind, sind weniger als 36 % der Patienten davon betroffen mit affektiven Störungen behandeln lassen. Um den unmittelbaren Bedarf an psychosozialer Unterstützung nach der Entlassung für Patienten mit chronischen Erkrankungen zu decken, werden innovative Ansätze zur Bereitstellung von psychischer Gesundheitsversorgung, die kurzfristig verfügbar sind, dringend benötigt. Die Studienforscher wollen nun die RED-D-Intervention in ein automatisiertes System übersetzen, um den sofortigen Zugriff und die Skalierbarkeit für diesen Support-Service zu erweitern.

Kognitive Verhaltenstherapie bei Depression (CBT) und Selbstmanagementschulung wurden für die Behandlung von komorbider Depression bei chronisch kranken Patienten untersucht. CBT ist eine psychosoziale Intervention, die postuliert, dass depressive Symptome auftreten, wenn Menschen eine dysfunktionale Sicht auf sich selbst, die Welt und die Zukunft haben. CBT lehrt Techniken, um dysfunktionale Überzeugungen zu untersuchen, die Depressionen aufrechterhalten, und um genauere und hilfreichere Überzeugungen zu entwickeln, um diesen Zustand zu lindern. Es ist weitgehend dokumentiert, dass CBT zu den wirksamsten Behandlungen für Depressionen gehört und sich als wirksamer als andere psychosoziale Behandlungen erwiesen hat, ebenso wirksam wie eine Pharmakotherapie und so wirksam wie das Hinzufügen eines weiteren Medikaments für Patienten, die auf ein Antidepressivum allein nicht ansprechen. CBT wurde auch erfolgreich zur Behandlung von komorbiden Depressionen eingesetzt; Die ENRICHD-Studie hat gezeigt, dass ein kollaborativer Behandlungsansatz, der sich auf CBT stützt, eine wirksame Behandlung depressiver Symptome bei Patienten nach Myokardinfarkt ist und der üblichen Behandlung überlegen ist.

Mehrere Studien haben auch die Wirksamkeit der Selbstmanagement-Ausbildung gezeigt. Zum Beispiel zeigten Lorig et al., dass die Selbstmanagementerziehung die Selbstwirksamkeit verbessert und die Inanspruchnahme von Gesundheitsdiensten bei Patienten mit chronischen Krankheiten reduziert. Dieses und ähnliche Programme umfassen Schlüsselprozesse zur Identifizierung und Bewältigung von Problemen, das Training von Problemlösungsfähigkeiten, die Gestaltung von Aktionsplänen und die Anwendung von Fähigkeiten auf medizinische und psychosoziale Aspekte chronischer Krankheiten. Allerdings zeigt die Schulung zum Selbstmanagement allein eine begrenzte Wirksamkeit bei chronisch kranken Patienten mit signifikanter Depression.

Einige Interventionen haben CBT für Depressionen mit Selbstmanagementunterstützung kombiniert. Culley et al. zeigten, dass eine kurze CBT-Intervention, die Selbstmanagementstrategien integrierte, sowohl depressive als auch Dyspnoe-Symptome in einer Studie mit Veteranen reduzierte, bei denen entweder CHF oder COPD in einer Primärversorgungsumgebung diagnostiziert wurde. Diese Belege deuten darauf hin, dass ein kombinierter und kurzer, auf Fähigkeiten basierender Behandlungsansatz, der sowohl körperliche Symptome als auch Depressionen anspricht, bei depressiven Patienten mit chronischen Erkrankungen wirksamer ist. Konventionelle CBT hat jedoch Einschränkungen. Traditionell wird CBT in einem Face-to-Face-Format durchgeführt, bei dem sich ein Patient mit einem Therapeuten in einer Büroumgebung für wöchentliche Sitzungen für 1 Woche oder länger treffen muss. Die Adhärenz kann aufgrund von Faktoren im Zusammenhang mit Stigmatisierung, Transport oder Zugang zu ausgebildeten CBT-Klinikern ein Hindernis für CBT darstellen. Dies hat zu Versuchen mit alternativen Formaten für die Bereitstellung von CBT geführt, darunter sowohl telefonisch durchgeführte CBT als auch computerbasierte CBT (cCBT), die beide nachweislich die Therapietreue im Vergleich zu Face-to-Face-CBT erhöhen.

Viele cCBT-Modelle werden heute aufgrund ihrer zahlreichen technologischen Vorteile verwendet, darunter Kosteneffizienz, verbesserter Zugang und Flexibilität sowie weniger Stigmatisierung für diejenigen, die eine Behandlung für psychische Erkrankungen suchen. cCBT hat sich auch bei Menschen über 50 als wirksam erwiesen, was darauf hindeutet, dass cCBT bei älteren Patienten durchführbar ist. Es gibt jedoch immer noch einige Einschränkungen bei cCBT, die sich auf die Wirksamkeit auswirken können. Zum Beispiel verlassen sich aktuelle cCBT-Systeme weitgehend auf textbasierte Interaktionen, was für einige Benutzer eine potenzielle Alphabetisierungsbarriere schafft. Ähnlich wie bei der CBT von Angesicht zu Angesicht ist die Nichteinhaltung auch bei der cCBT ein Problem. Eine dauerhafte Adhärenz ist unerlässlich, um mit cCBT ein erfolgreiches therapeutisches Ergebnis zu erzielen. Doch trotz ihres Versprechens zeigen Beweise, dass viele cCBT-Anwender außerhalb der Bedingungen klinischer Studien die Intervention nicht abschließen, sodass die Einhaltung immer noch ein Problem darstellt, obwohl cCBT-Systeme mit eingebetteten Unterstützungsnachrichten zur Einhaltung, wie z .

Die Studienforscher schlagen vor, die Durchführung der RED-D-Intervention von AHRQ zu automatisieren und sie um eine integrierte Schulung zum Selbstmanagement für Patienten mit CHF oder COPD und komorbider Depression nach einem Krankenhausaufenthalt zu erweitern. Diese Intervention wird mithilfe der Technologie des relationalen Agenten (RA) durchgeführt. Beziehungsagenten sind animierte Berater, die Patienten virtuelle Beratungen bieten, indem sie ein persönliches Gespräch mit einem empathischen Anbieter simulieren. RAs bieten ein ideales Medium für die CBT-Intervention aufgrund: 1) ihrer nachgewiesenen Fähigkeit, Nichteinhaltung anzugehen; 2) empathische Kommunikationsfunktionen; 3) die Fähigkeit, die Intervention auf den einzelnen Patienten zuzuschneiden; 4) die frühere Arbeit der Studienleiter, die zeigt, dass hospitalisierte Patienten mit depressiven Symptomen eine hohe Akzeptanz der RA berichten; und 5) das Potenzial, Zugangsbarrieren zur psychischen Gesundheitsversorgung zu beseitigen. Ähnliche Bemühungen unter Verwendung der RA-Technologie werden vom US-Verteidigungsministerium untersucht, um die Belastung durch PTBS unter Kriegsveteranen anzugehen.

Traditionelle CBT war bei medizinisch kranken Patienten wirksam, hat jedoch nur begrenzte Auswirkungen auf das Erleben körperlicher Symptome und damit auf die Lebensqualität und die Inanspruchnahme der Gesundheitsversorgung. Cully et al. haben gezeigt, dass eine kurze CBT-Intervention von Angesicht zu Angesicht, die eine Schulung zum Selbstmanagement integriert, für medizinisch kranke Patienten in der Primärversorgung effektiver ist, um Depressionssymptome zu reduzieren und die Lebensqualität zu verbessern. Das relationale Agenten-CBT-System (RA-CBT) wird sechs Module umfassen, die auf chronisch kranke Patienten mit komorbider Depression zugeschnitten sind, einschließlich Schlüsselkomponenten von Face-to-Face-CBT. Die Abschlusssitzung umfasst ein anschließendes Abschlussgespräch, um die Erfahrungen des Patienten mit dem RA-CBT-Programm zu verstehen und die Wirksamkeit des RA-CBT-Agenten zu bewerten. Die Abschlusssitzung umfasst einen quantitativen Fragebogen und ein freiwilliges qualitatives Interview. Das RA-CBT-Programm umfasst die folgenden Themen: kognitive Umstrukturierung (Identifizieren von Verhaltensweisen, Emotionen und Gedanken im Zusammenhang mit chronischen Krankheiten und Depressionen, Bewerten und Identifizieren hilfreicherer), Problemlösung, Verhaltensaktivierung, Einhaltung von Arztterminen und Medikationsmanagement , und Krankheitsselbstmanagement. Das Krankheitsselbstmanagement-Modul befasst sich mit Entspannung, Schlafhygiene und körperlichem Symptommanagement. Jedes Modul enthält eine Hausaufgabenkomponente. Das RA-CBT-Protokoll wird empathisch, reflektierend und interaktiv sein und die Möglichkeit verbessern, Engagement zu entwickeln, die Einhaltung zu erhöhen und eine vertrauensvolle Beziehung und therapeutische Allianz aufzubauen. Während derzeitige cCBT-Anwender keine Fragen stellen können, wird die RA-CBT-Intervention des Studienteams psychosoziale Technologie verwenden, die es dem RA ermöglicht, mit auftretenden Fragen zu interagieren und darauf zu antworten.

Dr. Bickmore, Jack und Mitchell haben eine Reihe von Studien mit RA-Technologie für Gesundheitserziehung und Verhaltensänderung durchgeführt, einschließlich stationärer Aufklärung (AHRQ Grant 1R18HS017196-01 und AHRQ RFTO „Communication-Focused Technologies“) und Beratung für Patienten aller Stufen der Gesundheitskompetenz . Dr. Bickmore und sein Team an der Northeastern University verfügen über umfangreiche Erfahrung in der Entwicklung und Implementierung von psychosozialer RA-Technologie, die eine Konversation von Angesicht zu Angesicht simuliert, die für die Qualitäten von CBT sensibel ist, die zum Aufbau einer empathischen Beziehung beitragen und die Nutzung sozialer Interaktion mit Konversationstechnologie verfeinern um Vertrauen und eine therapeutische Allianz zwischen dem Agenten und dem Patienten aufzubauen. Es gibt viele Gründe, warum RAs ein wirksames Medium für die Gesundheitskommunikation mit Patienten darstellen, insbesondere mit Patienten mit eingeschränkter Gesundheitskompetenz. Die Mensch-Computer-Schnittstelle basiert minimal auf Text (im Vergleich zu aktuellen cCBT-Modellen) und verwendet das allgemein verständliche Format der persönlichen Konversation, wodurch sie für Patienten mit eingeschränkter Lesefähigkeit zugänglich ist. Am wichtigsten ist, dass RAs den Abruf kritischer Informationen durch die Verwendung von nonverbalem Gesprächsverhalten (Geste, Tonfall) verbessern, indem sie redundante Kanäle für die Übermittlung semantischer Inhalte bereitstellen, um die Wahrscheinlichkeit des Nachrichtenverständnisses zu erhöhen. Darüber hinaus verfügen alle Kulturen über nonverbale Mittel zum Markieren von Betonungen (z. B. Augenbrauen heben und „Beat“- oder „Baton“-Handgesten im amerikanischen Englisch), die hervorstechende Teile einer Nachricht hervorheben können. Im Gegensatz zu einem aufgezeichneten Videovortrag bietet die RA-CBT-Intervention des Studienteams ein flexibles und dynamisches Kommunikationsmedium, das auf synthetischer Sprache basiert, die auf den Patienten und den Diskurskontext zugeschnitten ist, wobei Sprache verwendet wird, die mithilfe einer Dialog-Engine (d. h. Verwendung des Namens des Patienten, Informationen aus der Krankenakte und anderer persönlich relevanter Informationen), die auf den Kontext des Gesprächs eingehen (d. h. die gestellten Fragen, Antworten des Patienten während früherer Sitzungen usw.). aus einem Multiple-Choice-Menü sagen möchten, das für jede Gesprächsrunde dynamisch aktualisiert wird (es wird kein natürliches Sprachverständnis von uneingeschränktem Text oder Sprache durchgeführt). Alternative Technologien bieten diese adaptive, persönliche Begegnung, die den Bedürfnissen der Patienten entspricht, nicht. Diese Schnittstelle wurde von über 2.500 Patienten verwendet, darunter viele ohne vorherige Computererfahrung.