Behandling af komorbid depression under plejeovergange ved hjælp af relationelle midler (RA-CBT)

Depression er en lidelse, der kan behandles, med effektive farmakologiske og psykoterapeutiske behandlingsmuligheder. Beviser tyder på, at psykoterapiinterventioner såsom kognitiv adfærdsterapi (CBT) og uddannelse i selvledelse (Lorig) kan forbedre depression, fysiske symptomer og livskvalitet hos patienter med kroniske medicinske tilstande. Mens depression kan behandles, er mindre end 36 % af patienterne ramt med humørsygdomme få behandling. For at imødekomme det overhængende behov for mental sundhedsstøtte til patienter med kronisk sygdom efter udskrivelsen, er der et presserende behov for innovative tilgange til levering af mental sundhedspleje, der er tilgængelige med kort varsel. Undersøgelsens efterforskere sigter nu mod at oversætte RED-D-interventionen til et automatiseret system for at udvide den øjeblikkelige adgang og skalerbarhed for denne supporttjeneste.

Kognitiv adfærdsterapi for depression (CBT) og uddannelse i selvledelse er blevet undersøgt til behandling af komorbid depression hos kronisk syge patienter. CBT er en psykosocial intervention, der hævder, at depressive symptomer opstår, når individer har et dysfunktionelt syn på sig selv, verden og fremtiden. CBT underviser i teknikker til at undersøge dysfunktionelle overbevisninger, der fastholder depression, og til at udvikle mere præcise og hjælpsomme teknikker til at lindre denne tilstand. Det er i vid udstrækning blevet dokumenteret, at CBT er blandt de mest effektive behandlinger af depression og vist sig at være mere effektive end andre psykosociale behandlinger, lige så effektiv som farmakoterapi og lige så effektiv som at tilføje en anden medicin til patienter, der ikke reagerer på ét antidepressivum alene. CBT er også med succes blevet brugt til at behandle komorbid depression; ENRICHD-studiet viste, at en kollaborativ plejetilgang, baseret på CBT, er en effektiv behandling af depressive symptomer blandt post-MI-patienter og overlegen i forhold til sædvanlig pleje.

Adskillige undersøgelser har også vist effektiviteten af ​​uddannelse i selvledelse. For eksempel viste Lorig et al, at uddannelse i selvledelse øger selveffektivitet og reducerer sundhedstjenesteudnyttelsen blandt patienter med kronisk sygdom. Dette og lignende programmer omfatter nøgleprocesser til at identificere og adressere problemer, træning af færdigheder i problemløsning, design af handlingsplaner og anvendelse af færdigheder til medicinske og psykosociale aspekter af kronisk sygdom. Men selvledelsesuddannelse alene viser begrænset effekt for kronisk syge patienter med betydelig depression.

Nogle få interventioner har kombineret CBT til depression med støtte til selvledelse. Culley et al viste, at en kort CBT-intervention, der integrerede selvledelsesstrategier, reducerede både depressive og dyspnø-symptomer i et forsøg med veteraner diagnosticeret med enten CHF eller KOL i en primær pleje. Disse beviser tyder på en blandet og kort færdighedsbaseret tilgang til behandling, der adresserer både fysiske symptomer, og depression er mere effektiv for deprimerede patienter med kronisk sygdom. Konventionel CBT har dog begrænsninger. Traditionelt leveres CBT i et ansigt-til-ansigt format, der kræver, at en patient mødes med en terapeut på et kontor til ugentlige sessioner i 1 uge eller mere. Overholdelse kan være en barriere for CBT på grund af faktorer relateret til stigmatisering, transport eller adgang til uddannede CBT-klinikere. Dette har ført til forsøg med alternative formater til levering af CBT, herunder både telefonleveret CBT og computerbaseret CBT (cCBT), som begge har vist sig at øge tilslutningen til behandling sammenlignet med ansigt-til-ansigt CBT.

Mange cCBT-modeller er i brug i dag på grund af deres talrige teknologiske fordele, herunder omkostningseffektivitet, øget adgang og fleksibilitet, og også reduceret stigmatisering for dem, der søger behandling for psykiske lidelser. cCBT har også vist sig at være effektivt for personer over 50 år, hvilket tyder på, at cCBT er muligt med ældre patienter. Der er dog stadig flere begrænsninger for cCBT, som kan påvirke effektiviteten. For eksempel er nuværende cCBT-systemer i høj grad afhængige af tekstbaserede interaktioner, hvilket skaber en potentiel læsefærdighedsbarriere for nogle brugere. I lighed med ansigt-til-ansigt CBT er manglende overholdelse også et problem for cCBT. Vedvarende overholdelse er afgørende for at nå et vellykket terapeutisk resultat med cCBT. På trods af deres løfte viser beviser, at mange cCBT-brugere uden for kliniske forsøgsbetingelser ikke fuldfører interventionen, så overholdelse er stadig et problem, selvom cCBT-systemer med indlejrede adherence-støttemeddelelser såsom ugentlige påmindelser har vist højere grad af programafslutning .

Undersøgelsens efterforskere foreslår at automatisere leveringen af ​​AHRQs RED-D-intervention og udvide den med integreret selvledelsesuddannelse for patienter med CHF eller KOL og komorbid depression efter hospitalsindlæggelse. Denne intervention vil blive leveret ved hjælp af Relational Agent (RA) teknologi. Relationelle agenter er animerede rådgivere, der giver patienter virtuelle konsultationer ved at simulere en samtale ansigt til ansigt med en empatisk udbyder. RA'er er et ideelt medium til CBT-interventionen på grund af: 1) deres demonstrerede evne til at håndtere manglende overholdelse; 2) empatiske kommunikationstræk; 3) evnen til at skræddersy interventionen til den enkelte patient; 4) undersøgelsesforskernes tidligere arbejde, der viser, at indlagte patienter med depressive symptomer rapporterer høj accept af RA; og 5) potentialet til at adressere adgangsbarrierer for mental sundhed. Lignende indsats ved hjælp af RA-teknologi er ved at blive udforsket af det amerikanske forsvarsministerium for at imødegå byrden af ​​PTSD blandt krigsveteraner.

Traditionel CBT har været effektiv for medicinsk syge patienter, men begrænset i sin indvirkning på fysiske symptomoplevelser og dermed livskvalitet og sundhedsudnyttelse. Cully et al har vist, at en kort, ansigt-til-ansigt CBT-intervention, der integrerer uddannelse i selvledelse, er mere effektiv for medicinsk syge patienter i primærplejen for at reducere depressionssymptomer og forbedre livskvaliteten. Det relationelle agent CBT (RA-CBT)-system vil omfatte seks moduler skræddersyet til kronisk syge patienter med komorbid depression, herunder nøglekomponenter af ansigt-til-ansigt CBT. Den sidste session vil omfatte et opfølgende exit-interview for at forstå patientens oplevelse med RA-CBT-programmet og for at evaluere effektiviteten af ​​RA-CBT-midlet. Den sidste session vil omfatte et kvantitativt spørgeskema og et frivilligt kvalitativt interview. RA-CBT-programmet vil omfatte følgende emner: kognitiv omstrukturering (identificer adfærd, følelser og tanker forbundet med kronisk sygdom og depression, evaluer dem og identificer mere nyttige), problemløsning, adfærdsaktivering, overholdelse af medicinske aftaler og medicinhåndtering og selvbehandling af sygdomme. Sygdoms-selvledelsesmodulet vil omhandle afspænding, søvnhygiejne og fysisk symptomhåndtering. Hvert modul vil indeholde en lektiekomponent. RA-CBT-protokollen vil være empatisk, reflekterende og interaktiv, hvilket øger muligheden for at udvikle engagement, øge tilslutningen og etablere et tillidsfuldt forhold og terapeutisk alliance. Mens nuværende cCBT-brugere ikke kan stille spørgsmål, vil undersøgelsesholdets RA-CBT-intervention gøre brug af psykosocial teknologi, der vil tillade RA at interagere med og svare på spørgsmål, der opstår.

Drs. Bickmore, Jack og Mitchell har udført en række undersøgelser ved hjælp af RA-teknologi til sundhedsuddannelse og adfærdsændringer, herunder indlæggelsesundervisning (AHRQ-bevilling 1R18HS017196-01 og AHRQ RFTO "Communication- Focused Technologies") og rådgivning til patienter på alle niveauer af sundhedskompetencer . Dr. Bickmore og hans team ved Northeastern University har stor erfaring med at designe og implementere RA psykosocial teknologi, der simulerer ansigt-til-ansigt samtaler, der er følsomme over for kvaliteterne ved CBT, der hjælper med at etablere et empatisk forhold, som forbedrer brugen af ​​social interaktion med samtaleteknologi. for at opbygge tillid og en terapeutisk alliance mellem agenten og patienten. Der er mange grunde til, at RA'er er et effektivt medium til sundhedskommunikation med patienter, især dem med begrænset sundhedskompetence. Menneske-computer-grænsefladen er minimalt afhængig af tekst (sammenlignet med nuværende cCBT-modeller) og bruger det universelt forståede format af ansigt-til-ansigt samtale, hvilket gør det tilgængeligt for patienter med begrænset læseevne. Vigtigst er det, at RA'er forbedrer genkaldelsen af ​​kritisk information gennem brug af nonverbal samtaleadfærd (gestik, tone) ved at give redundante kanaler til at formidle semantisk indhold for at øge sandsynligheden for forståelse af meddelelser. Derudover har alle kulturer nonverbale midler til at markere fremhævelse (f.eks. øjenbrynsløftning og 'beat' eller 'baton' håndbevægelser på amerikansk engelsk), der kan fremhæve fremtrædende dele af en besked. I modsætning til en forudindspillet videoforelæsning giver undersøgelsesholdets RA-CBT-intervention et fleksibelt og dynamisk kommunikationsmedium, der er afhængig af syntetisk tale skræddersyet til patienten og diskurskonteksten ved hjælp af sprog, der er dynamisk sammensat ved hjælp af en dialogmotor (dvs. brug af patientens navn, journaloplysninger og andre personligt relevante oplysninger), der reagerer på konteksten af ​​samtalen (dvs. de stillede spørgsmål, patientsvar under tidligere sessioner osv.) Patientbidrag til dialogen gives ved at vælge, hvad de ønsker at sige fra en flervalgsmenu, dynamisk opdateret for hver omgang i samtalen (ingen naturlig sprogforståelse af ubegrænset tekst eller tale udføres). Alternative teknologier tilbyder ikke dette adaptive, ansigt-til-ansigt møde, der imødekommer patienternes behov. Denne grænseflade er blevet brugt af over 2.500 patienter, herunder mange uden forudgående computererfaring.