Tratamiento de la depresión comórbida durante las transiciones de atención mediante agentes relacionales (RA-CBT)

La depresión es un trastorno tratable con opciones farmacológicas y psicoterapéuticas efectivas para el tratamiento. La evidencia sugiere que las intervenciones de psicoterapia como la terapia cognitiva conductual (TCC) y la educación para el autocontrol (Lorig) pueden mejorar la depresión, los síntomas físicos y la calidad de vida en pacientes con afecciones médicas crónicas. Si bien la depresión es tratable, menos del 36 % de los pacientes afectados con trastornos del estado de ánimo obtenga tratamiento. Para satisfacer la necesidad inminente de apoyo de salud mental posterior al alta para pacientes con enfermedades crónicas, se necesitan con urgencia enfoques innovadores para brindar atención de salud mental que sean accesibles con poca anticipación. Los investigadores del estudio ahora tienen como objetivo traducir la intervención de RED-D en un sistema automatizado para ampliar el acceso inmediato y la escalabilidad de este servicio de soporte.

La terapia cognitiva conductual para la depresión (TCC) y la educación para el autocontrol se han estudiado para el tratamiento de la depresión comórbida en pacientes con enfermedades crónicas. La TCC es una intervención psicosocial que postula que los síntomas depresivos ocurren cuando los individuos tienen una visión disfuncional de sí mismos, del mundo y del futuro. La TCC enseña técnicas para examinar las creencias disfuncionales que perpetúan la depresión y desarrollar otras más precisas y útiles para aliviar esa condición. Se ha documentado ampliamente que la TCC es uno de los tratamientos más efectivos para la depresión y ha demostrado ser más efectiva que otros tratamientos psicosociales, tan efectiva como la farmacoterapia y tan efectiva como agregar otro medicamento para pacientes que no responden a un solo antidepresivo. La TCC también se ha utilizado con éxito para tratar la depresión comórbida; el ensayo ENRICHD demostró que un enfoque de atención colaborativa, basado en la TCC, es un tratamiento eficaz para los síntomas depresivos entre los pacientes que han sufrido un infarto de miocardio y superior a la atención habitual.

Varios estudios también han demostrado la eficacia de la educación para el autocuidado. Por ejemplo, Lorig et al demostraron que la educación para el autocuidado mejora la autoeficacia y reduce la utilización de los servicios de salud entre los pacientes con enfermedades crónicas. Este y otros programas similares incluyen procesos clave para identificar y abordar problemas, capacitación en habilidades para resolver problemas, diseño de planes de acción y aplicación de habilidades a los aspectos médicos y psicosociales de las enfermedades crónicas. Sin embargo, la educación para el autocuidado por sí sola muestra una eficacia limitada para pacientes con enfermedades crónicas con depresión significativa.

Algunas intervenciones han combinado la TCC para la depresión con apoyo para el autocuidado. Culley et al. demostraron que una intervención breve de TCC que integraba estrategias de autocontrol redujo tanto los síntomas depresivos como los de disnea en un ensayo con veteranos diagnosticados con ICC o EPOC en un entorno de atención primaria. Esta evidencia sugiere que un enfoque combinado y breve basado en habilidades para el tratamiento que aborde tanto los síntomas físicos como la depresión es más efectivo para los pacientes deprimidos con enfermedades crónicas. Sin embargo, la TCC convencional tiene limitaciones. Tradicionalmente, la TCC se brinda en un formato cara a cara que requiere que el paciente se reúna con un terapeuta en un consultorio para sesiones semanales durante 1 semana o más. La adherencia puede ser una barrera para la TCC debido a factores relacionados con el estigma, el transporte o el acceso a médicos capacitados en TCC. Esto ha dado lugar a ensayos de formatos alternativos para administrar la TCC, incluida la TCC por teléfono y la TCC basada en computadora (cCBT), los cuales han demostrado aumentar la adherencia al tratamiento en comparación con la TCC cara a cara.

Muchos modelos de cCBT están en uso hoy en día debido a sus numerosas ventajas tecnológicas, incluida la rentabilidad, el mayor acceso y la flexibilidad, y también la reducción del estigma para quienes buscan tratamiento para afecciones de salud mental. También se ha demostrado que la cCBT es efectiva para personas mayores de 50 años, lo que sugiere que la cCBT es factible con pacientes mayores. Sin embargo, todavía existen varias limitaciones en la TCC que pueden afectar la eficacia. Por ejemplo, los sistemas de TCC actuales se basan en gran medida en interacciones basadas en texto, lo que crea una posible barrera de alfabetización para algunos usuarios. De manera similar a la TCC cara a cara, la falta de adherencia también es un problema para la TCCc. La adherencia sostenida es esencial para alcanzar un resultado terapéutico exitoso con cCBT. Sin embargo, a pesar de su promesa, la evidencia muestra que fuera de las condiciones del ensayo clínico, muchos usuarios de TCC no completan la intervención, por lo que la adherencia sigue siendo un problema, aunque los sistemas de TCC con mensajes integrados de apoyo a la adherencia, como recordatorios semanales, han demostrado tasas más altas de finalización del programa. .

Los investigadores del estudio proponen automatizar la entrega de la intervención RED-D de AHRQ y ampliarla con educación de autogestión integrada para pacientes con ICC o EPOC y depresión comórbida después de la hospitalización. Esta intervención se entregará utilizando la tecnología de Agente Relacional (RA). Los agentes relacionales son consejeros animados que brindan a los pacientes consultas virtuales simulando una conversación cara a cara con un proveedor empático. Los RA proporcionan un medio ideal para la intervención de TCC debido a: 1) su capacidad demostrada para abordar la falta de adherencia; 2) características de comunicación empática; 3) la capacidad de adaptar la intervención al paciente individual; 4) el trabajo anterior de los investigadores del estudio que demuestra que los pacientes hospitalizados con síntomas depresivos informan una alta aceptación de la AR; y 5) el potencial para abordar las barreras de acceso a la atención de la salud mental. El Departamento de Defensa de EE. UU. está explorando esfuerzos similares que utilizan la tecnología RA para abordar la carga del PTSD entre los veteranos de guerra.

La TCC tradicional ha sido efectiva para pacientes con enfermedades médicas, pero su impacto en las experiencias de síntomas físicos y, por lo tanto, en la calidad de vida y la utilización de la atención médica, ha sido limitado. Cully et al han demostrado que una intervención de TCC breve y presencial que integra la educación para el autocuidado es más eficaz para pacientes con enfermedades médicas en atención primaria para reducir los síntomas de depresión y mejorar la calidad de vida. El sistema de TCC de agente relacional (RA-CBT) incluirá seis módulos diseñados para pacientes con enfermedades crónicas con depresión comórbida, incluidos los componentes clave de la TCC cara a cara. La sesión final incluirá una entrevista de salida de seguimiento para comprender la experiencia del participante paciente con el programa RA-CBT y para evaluar la eficacia del agente RA-CBT. La sesión final incorporará un cuestionario cuantitativo y una entrevista cualitativa voluntaria. El programa RA-CBT incluirá los siguientes temas: reestructuración cognitiva (identificar comportamientos, emociones y pensamientos asociados con enfermedades crónicas y depresión, evaluarlos e identificar los más útiles), resolución de problemas, activación conductual, cumplimiento de citas médicas y manejo de medicamentos. y el autocontrol de la enfermedad. El módulo de autocontrol de la enfermedad abordará la relajación, la higiene del sueño y el control de los síntomas físicos. Cada módulo contendrá un componente de tarea. El protocolo RA-CBT será empático, reflexivo e interactivo, mejorando la posibilidad de desarrollar compromiso, aumentar la adherencia y establecer una relación de confianza y alianza terapéutica. Mientras que los usuarios actuales de cCBT no pueden hacer preguntas, la intervención RA-CBT del equipo de estudio hará uso de tecnología psicosocial que permitirá que el RA interactúe y responda a las preguntas que surjan.

Dres. Bickmore, Jack y Mitchell han realizado una serie de estudios utilizando la tecnología RA para la educación sobre la salud y el cambio de comportamiento, incluida la educación para pacientes hospitalizados (AHRQ grant 1R18HS017196-01 y AHRQ RFTO "Tecnologías enfocadas en la comunicación") y asesoramiento para pacientes de todos los niveles de alfabetización en salud. . El Dr. Bickmore y su equipo en la Universidad Northeastern tienen una amplia experiencia en el diseño e implementación de tecnología psicosocial de AR que simula una conversación cara a cara que es sensible a las cualidades de la TCC que ayuda a establecer una relación empática, perfeccionando el uso de la interacción social con la tecnología conversacional. con el fin de generar confianza y una alianza terapéutica entre el agente y el paciente. Hay muchas razones por las que los RA proporcionan un medio eficaz para la comunicación sanitaria con los pacientes, especialmente aquellos con conocimientos sanitarios limitados. La interfaz hombre-computadora se basa mínimamente en texto (en comparación con los modelos actuales de cCBT) y utiliza el formato universalmente entendido de conversación cara a cara, lo que lo hace accesible para pacientes con capacidad de lectura limitada. Lo que es más importante, los RA mejoran el recuerdo de información crítica mediante el uso de comportamientos conversacionales no verbales (gestos, tono) al proporcionar canales redundantes para transmitir contenido semántico a fin de mejorar la probabilidad de comprensión del mensaje. Además, todas las culturas tienen medios no verbales para marcar el énfasis (por ejemplo, levantar las cejas y gestos con las manos de 'golpe' o 'bastón' en inglés estadounidense) que pueden resaltar partes sobresalientes de un mensaje. A diferencia de una conferencia en video pregrabada, la intervención RA-CBT del equipo de estudio proporciona un medio de comunicación flexible y dinámico que se basa en un discurso sintético adaptado al paciente y al contexto del discurso utilizando un lenguaje ensamblado dinámicamente mediante un motor de diálogo (es decir, uso del nombre del paciente, información del historial médico y otra información personalmente relevante) que responde al contexto de la conversación (es decir, las preguntas formuladas, las respuestas del paciente durante sesiones anteriores, etc.) Las contribuciones del paciente al diálogo se realizan seleccionando lo que quiere decir desde un menú de opción múltiple, actualizado dinámicamente para cada turno de la conversación (no se realiza la comprensión del lenguaje natural del texto o el habla sin restricciones). Las tecnologías alternativas no ofrecen este encuentro cara a cara adaptativo que se adapta a las necesidades de los pacientes. Esta interfaz ha sido utilizada por más de 2500 pacientes, incluidos muchos sin experiencia previa en informática.