Trattare la depressione in comorbilità durante le transizioni assistenziali utilizzando agenti relazionali (RA-CBT)

La depressione è un disturbo curabile con efficaci opzioni farmacologiche e psicoterapeutiche per il trattamento. Le prove suggeriscono che gli interventi di psicoterapia come la terapia cognitivo comportamentale (CBT) e l'educazione all'autogestione (Lorig) possono migliorare la depressione, i sintomi fisici e la qualità della vita nei pazienti con condizioni mediche croniche. Sebbene la depressione sia curabile, meno del 36% dei pazienti affetti con disturbi dell'umore ottenere un trattamento. Al fine di soddisfare l'imminente necessità di supporto per la salute mentale post-dimissione per i pazienti con malattie croniche, sono urgentemente necessari approcci innovativi per fornire assistenza sanitaria mentale che siano accessibili con breve preavviso. I ricercatori dello studio mirano ora a tradurre l'intervento RED-D in un sistema automatizzato per espandere l'accesso immediato e la scalabilità per questo servizio di supporto.

La terapia cognitivo comportamentale per la depressione (CBT) e l'educazione all'autogestione sono state studiate per il trattamento della depressione in comorbilità nei pazienti con malattie croniche. La CBT è un intervento psicosociale che postula che i sintomi depressivi si verifichino quando gli individui hanno una visione disfunzionale di se stessi, del mondo e del futuro. La CBT insegna tecniche per esaminare le convinzioni disfunzionali che perpetuano la depressione e per svilupparne di più accurate e utili per alleviare quella condizione. È stato ampiamente documentato che la CBT è tra i trattamenti più efficaci per la depressione e si è dimostrato più efficace di altri trattamenti psicosociali, efficace quanto la farmacoterapia ed efficace quanto l'aggiunta di un altro farmaco per i pazienti che non rispondono a un solo antidepressivo. La CBT è stata anche utilizzata con successo per trattare la depressione concomitante; lo studio ENRICHD ha dimostrato che un approccio assistenziale collaborativo, imperniato sulla CBT, è un trattamento efficace per i sintomi depressivi tra i pazienti post-infarto miocardico e superiore alle cure abituali.

Diversi studi hanno anche dimostrato l'efficacia dell'educazione all'autogestione. Ad esempio, Lorig et al hanno dimostrato che l'educazione all'autogestione migliora l'autoefficacia e riduce l'utilizzo del servizio sanitario tra i pazienti con malattie croniche. Questo e altri programmi simili includono processi chiave per identificare e affrontare i problemi, formazione sulle abilità di risoluzione dei problemi, progettazione di piani d'azione e applicazione delle abilità agli aspetti medici e psicosociali delle malattie croniche. Tuttavia, l'educazione all'autogestione da sola mostra un'efficacia limitata per i pazienti con malattie croniche con depressione significativa.

Alcuni interventi hanno combinato la CBT per la depressione con il supporto all'autogestione. Culley et al. hanno dimostrato che un breve intervento di CBT che integra strategie di autogestione ha ridotto sia i sintomi depressivi che quelli di dispnea in uno studio con veterani con diagnosi di CHF o BPCO in un contesto di cure primarie. Questa evidenza suggerisce che un approccio misto e breve basato sulle competenze al trattamento che affronta sia i sintomi fisici che la depressione è più efficace per i pazienti depressi con malattie croniche. Tuttavia, la CBT convenzionale ha dei limiti. Tradizionalmente, la CBT viene erogata in un formato faccia a faccia che richiede a un paziente di incontrare un terapista in un ambiente d'ufficio per sessioni settimanali per 1 settimana o più. L'aderenza può essere una barriera per la CBT a causa di fattori legati allo stigma, al trasporto o all'accesso a medici CBT qualificati. Ciò ha portato a prove di formati alternativi per l'erogazione della CBT, comprese sia la CBT fornita per telefono che la CBT basata su computer (cCBT), che hanno dimostrato di aumentare l'aderenza al trattamento rispetto alla CBT faccia a faccia.

Molti modelli cCBT sono in uso oggi a causa dei loro numerosi vantaggi tecnologici tra cui l'efficacia dei costi, un maggiore accesso e flessibilità e anche uno stigma ridotto per coloro che cercano cure per condizioni di salute mentale. La cCBT si è dimostrata efficace anche per le persone di età superiore ai 50 anni, suggerendo che la cCBT è fattibile con i pazienti più anziani. Tuttavia, ci sono ancora diverse limitazioni alla cCBT che possono influire sull'efficacia. Ad esempio, gli attuali sistemi cCBT si basano in gran parte su interazioni testuali, creando una potenziale barriera di alfabetizzazione per alcuni utenti. Analogamente alla CBT faccia a faccia, anche la non aderenza è un problema per la cCBT. L'aderenza sostenuta è essenziale per raggiungere un risultato terapeutico positivo con cCBT. Tuttavia, nonostante la loro promessa, le prove dimostrano che al di fuori delle condizioni della sperimentazione clinica, molti utenti cCBT non completano l'intervento, quindi l'adesione è ancora un problema, sebbene i sistemi cCBT con messaggi di supporto all'adesione incorporati come promemoria settimanali abbiano dimostrato tassi più elevati di completamento del programma .

I ricercatori dello studio propongono di automatizzare l'erogazione dell'intervento RED-D di AHRQ e di estenderlo con un'educazione integrata all'autogestione per i pazienti con CHF o BPCO e depressione in comorbidità dopo il ricovero. Questo intervento verrà fornito utilizzando la tecnologia Relational Agent (RA). Gli agenti relazionali sono consulenti animati che forniscono ai pazienti consulenze virtuali simulando una conversazione faccia a faccia con un fornitore empatico. Le RA forniscono un mezzo ideale per l'intervento CBT a causa di: 1) la loro dimostrata capacità di affrontare la non aderenza; 2) caratteristiche comunicative empatiche; 3) la capacità di adattare l'intervento al singolo paziente; 4) il lavoro passato dei ricercatori dello studio che dimostra che i pazienti ospedalizzati con sintomi depressivi riportano un'elevata accettazione dell'AR; e 5) il potenziale per affrontare le barriere all'accesso all'assistenza sanitaria mentale. Sforzi simili che utilizzano la tecnologia RA sono in corso di esplorazione da parte del Dipartimento della Difesa degli Stati Uniti per affrontare il peso del disturbo da stress post-traumatico tra i veterani di guerra.

La CBT tradizionale è stata efficace per i pazienti con patologie mediche, ma limitata nel suo impatto sulle esperienze dei sintomi fisici e quindi sulla qualità della vita e sull'utilizzo dell'assistenza sanitaria. Cully et al. hanno dimostrato che un breve intervento di CBT faccia a faccia che integra l'educazione all'autogestione è più efficace per i pazienti con patologie mediche nelle cure primarie per ridurre i sintomi della depressione e migliorare la qualità della vita. Il sistema di CBT con agente relazionale (RA-CBT) includerà sei moduli su misura per i pazienti con malattie croniche con depressione concomitante, compresi i componenti chiave della CBT faccia a faccia. La sessione finale includerà un colloquio finale di follow-up per comprendere l'esperienza del partecipante patinet con il programma RA-CBT e per valutare l'efficacia dell'agente RA-CBT. La sessione finale includerà un questionario quantitativo e un'intervista qualitativa volontaria. Il programma RA-CBT includerà i seguenti argomenti: ristrutturazione cognitiva (identificare comportamenti, emozioni e pensieri associati a malattie croniche e depressione, valutarli e identificare quelli più utili), problem solving, attivazione comportamentale, rispetto degli appuntamenti medici e gestione dei farmaci e autogestione della malattia. Il modulo di autogestione della malattia riguarderà il rilassamento, l'igiene del sonno e la gestione dei sintomi fisici. Ogni modulo conterrà un componente per i compiti a casa. Il protocollo RA-CBT sarà empatico, riflessivo e interattivo, aumentando la possibilità di sviluppare il coinvolgimento, aumentare l'adesione e stabilire una relazione di fiducia e un'alleanza terapeutica. Mentre gli attuali utenti di cCBT non possono porre domande, l'intervento RA-CBT del gruppo di studio farà uso della tecnologia psicosociale che consentirà all'AR di interagire e rispondere alle domande che sorgono.

Dott. Bickmore, Jack e Mitchell hanno condotto una serie di studi utilizzando la tecnologia RA per l'educazione alla salute e il cambiamento del comportamento, inclusa l'educazione ospedaliera (concessione AHRQ 1R18HS017196-01 e AHRQ RFTO "Communication-Focused Technologies") e consulenza per i pazienti di tutti i livelli di alfabetizzazione sanitaria . Il Dr. Bickmore e il suo team presso la Northeastern University hanno una vasta esperienza nella progettazione e implementazione della tecnologia psicosociale RA che simula la conversazione faccia a faccia che è sensibile alle qualità della CBT che aiutano a stabilire una relazione empatica, affinando l'uso dell'interazione sociale con la tecnologia conversazionale al fine di costruire fiducia e un'alleanza terapeutica tra l'agente e il paziente. Ci sono molte ragioni per cui le AR forniscono un mezzo efficace per la comunicazione sanitaria con i pazienti, in particolare quelli con una limitata alfabetizzazione sanitaria. L'interfaccia uomo-computer si basa minimamente sul testo (rispetto agli attuali modelli cCBT) e utilizza il formato universalmente compreso della conversazione faccia a faccia, rendendolo accessibile ai pazienti con capacità di lettura limitate. Ancora più importante, le RA migliorano il richiamo di informazioni critiche attraverso l'uso di comportamenti conversazionali non verbali (gesti, toni) fornendo canali ridondanti per trasmettere contenuti semantici al fine di migliorare la probabilità di comprensione del messaggio. Inoltre, tutte le culture hanno mezzi non verbali per sottolineare l'enfasi (ad esempio, alzare le sopracciglia e gesti delle mani "battere" o "baton" nell'inglese americano) che possono evidenziare parti salienti di un messaggio. A differenza di una videoconferenza preregistrata, l'intervento RA-CBT del gruppo di studio fornisce un mezzo di comunicazione flessibile e dinamico che si basa su un discorso sintetico adattato al paziente e al contesto del discorso utilizzando un linguaggio assemblato dinamicamente utilizzando un motore di dialogo (ad es. uso del nome del paziente, delle informazioni sulla cartella clinica e di altre informazioni personalmente rilevanti) che risponda al contesto della conversazione (ovvero le domande poste, le risposte del paziente durante le sessioni precedenti, ecc.) I contributi del paziente al dialogo vengono forniti selezionando ciò che desiderano vuoi dire da un menu a scelta multipla, aggiornato dinamicamente per ogni turno della conversazione (non viene eseguita alcuna comprensione del linguaggio naturale di testo o discorso non vincolato). Le tecnologie alternative non offrono questo incontro faccia a faccia adattivo che soddisfa le esigenze dei pazienti. Questa interfaccia è stata utilizzata da oltre 2.500 pazienti, inclusi molti senza precedenti esperienze informatiche.