Leczenie współistniejącej depresji podczas zmiany opieki przy użyciu agentów relacyjnych (RA-CBT)

Depresja jest zaburzeniem, które można leczyć, ze skutecznymi możliwościami leczenia farmakologicznego i psychoterapeutycznego. Dowody sugerują, że interwencje psychoterapeutyczne, takie jak terapia poznawczo-behawioralna (CBT) i edukacja w zakresie samodzielnego zarządzania (Lorig), mogą poprawić depresję, objawy fizyczne i jakość życia pacjentów z przewlekłymi schorzeniami. Chociaż depresja jest uleczalna, mniej niż 36% pacjentów dotkniętych nią z zaburzeniami nastroju poddaj się leczeniu. Aby zaspokoić pilną potrzebę wsparcia zdrowia psychicznego po wypisie ze szpitala dla pacjentów z chorobami przewlekłymi, pilnie potrzebne są innowacyjne podejścia do zapewniania opieki psychiatrycznej, które są dostępne w krótkim czasie. Badacze zamierzają teraz przełożyć interwencję RED-D na zautomatyzowany system, aby rozszerzyć natychmiastowy dostęp i skalowalność tej usługi wsparcia.

Badano terapię poznawczo-behawioralną depresji (CBT) i edukację dotyczącą samodzielnego radzenia sobie w leczeniu współistniejącej depresji u pacjentów przewlekle chorych. CBT to interwencja psychospołeczna, która zakłada, że ​​objawy depresji pojawiają się, gdy jednostki mają dysfunkcyjny obraz siebie, świata i przyszłości. CBT uczy technik badania dysfunkcyjnych przekonań, które utrwalają depresję, oraz rozwijania bardziej trafnych i pomocnych przekonań w celu złagodzenia tego stanu. W dużej mierze udokumentowano, że CBT jest jednym z najskuteczniejszych sposobów leczenia depresji i okazała się bardziej skuteczna niż inne metody leczenia psychospołecznego, równie skuteczna jak farmakoterapia i równie skuteczna jak dodanie innego leku u pacjentów, którzy nie reagują na sam jeden lek przeciwdepresyjny. CBT jest również z powodzeniem stosowana w leczeniu współistniejącej depresji; badanie ENRICHD wykazało, że wspólne podejście do opieki, oparte na CBT, jest skutecznym sposobem leczenia objawów depresyjnych u pacjentów po zawale serca i przewyższa zwykłą opiekę.

Kilka badań wykazało również skuteczność edukacji w zakresie samozarządzania. Na przykład Lorig i wsp. wykazali, że edukacja w zakresie samodzielnego zarządzania zwiększa poczucie własnej skuteczności i zmniejsza korzystanie z usług zdrowotnych wśród pacjentów z chorobami przewlekłymi. Ten i podobne programy obejmują kluczowe procesy identyfikowania i rozwiązywania problemów, szkolenie umiejętności rozwiązywania problemów, projektowanie planu działania i stosowanie umiejętności w medycznych i psychospołecznych aspektach chorób przewlekłych. Jednak sama edukacja w zakresie samodzielnego leczenia wykazuje ograniczoną skuteczność w przypadku pacjentów przewlekle chorych ze znaczną depresją.

W kilku interwencjach połączono CBT w leczeniu depresji ze wsparciem w samodzielnym leczeniu. Culley i wsp. wykazali, że krótka interwencja CBT obejmująca strategie samodzielnego leczenia zmniejszyła zarówno objawy depresji, jak i duszności w badaniu z udziałem weteranów, u których zdiagnozowano CHF lub POChP w warunkach podstawowej opieki zdrowotnej. Dowody te sugerują, że mieszane i krótkie podejście do leczenia oparte na umiejętnościach, które dotyczy zarówno objawów fizycznych, jak i depresji, jest bardziej skuteczne w przypadku pacjentów z depresją i chorobami przewlekłymi. Jednak konwencjonalna CBT ma ograniczenia. Tradycyjnie CBT odbywa się w formie bezpośredniej, wymagającej od pacjenta spotkania z terapeutą w biurze na cotygodniowe sesje przez 1 tydzień lub dłużej. Przestrzeganie zaleceń może stanowić barierę dla CBT ze względu na czynniki związane ze stygmatyzacją, transportem lub dostępem do przeszkolonych klinicystów CBT. Doprowadziło to do prób alternatywnych formatów prowadzenia CBT, w tym zarówno telefonicznej CBT, jak i komputerowej CBT (cCBT), z których wykazano, że oba zwiększają przestrzeganie leczenia w porównaniu z bezpośrednią CBT.

Wiele modeli cCBT jest obecnie w użyciu ze względu na ich liczne zalety technologiczne, w tym opłacalność, większy dostęp i elastyczność, a także zmniejszone piętno osób poszukujących leczenia zaburzeń psychicznych. Wykazano również, że cCBT jest skuteczna u osób w wieku powyżej 50 lat, co sugeruje, że cCBT jest wykonalna u starszych pacjentów. Jednak nadal istnieje kilka ograniczeń cCBT, które mogą wpływać na skuteczność. Na przykład obecne systemy cCBT w dużej mierze opierają się na interakcjach opartych na tekście, tworząc potencjalną barierę dla niektórych użytkowników. Podobnie jak w przypadku CBT twarzą w twarz, nieprzestrzeganie zaleceń jest również problemem dla CBT. Trwałe przestrzeganie zaleceń jest niezbędne do osiągnięcia pomyślnego wyniku terapeutycznego za pomocą cCBT. Jednak pomimo obietnic, dowody wskazują, że poza warunkami badań klinicznych wielu użytkowników cCBT nie kończy interwencji, dlatego przestrzeganie zaleceń nadal stanowi problem, chociaż systemy cCBT z wbudowanymi komunikatami wspierającymi przestrzeganie zaleceń, takimi jak cotygodniowe przypomnienia, wykazały wyższe wskaźniki ukończenia programu .

Badacze proponują zautomatyzowanie realizacji interwencji AHRQ RED-D i rozszerzenie jej o zintegrowaną edukację w zakresie samodzielnego leczenia pacjentów z CHF lub POChP i współistniejącą depresją po hospitalizacji. Ta interwencja zostanie przeprowadzona przy użyciu technologii Relational Agent (RA). Agenci relacyjni to animowani doradcy, którzy zapewniają pacjentom wirtualne konsultacje, symulując rozmowę twarzą w twarz z empatycznym dostawcą. RA stanowią idealne medium dla interwencji CBT ze względu na: 1) wykazaną zdolność radzenia sobie z nieprzestrzeganiem zaleceń; 2) empatyczne cechy komunikacyjne; 3) umiejętność dopasowania interwencji do indywidualnego pacjenta; 4) wcześniejsze prace badaczy wykazujące, że hospitalizowani pacjenci z objawami depresyjnymi zgłaszają wysoką akceptację RZS; oraz 5) potencjał eliminowania barier w dostępie do opieki psychiatrycznej. Podobne wysiłki z wykorzystaniem technologii RA są badane przez Departament Obrony Stanów Zjednoczonych w celu rozwiązania problemu PTSD wśród weteranów wojennych.

Tradycyjna CBT była skuteczna w przypadku pacjentów chorych medycznie, ale miała ograniczony wpływ na doświadczanie objawów fizycznych, a tym samym na jakość życia i wykorzystanie opieki zdrowotnej. Cully i wsp. wykazali, że krótka, bezpośrednia interwencja CBT, obejmująca edukację w zakresie samodzielnego zarządzania, jest skuteczniejsza w przypadku chorych pacjentów w podstawowej opiece zdrowotnej w zmniejszaniu objawów depresji i poprawie jakości życia. System relacyjnej terapii CBT (RA-CBT) będzie obejmował sześć modułów dostosowanych do pacjentów przewlekle chorych ze współistniejącą depresją, w tym kluczowe elementy bezpośredniej CBT. Sesja końcowa będzie obejmowała wywiad końcowy, mający na celu zrozumienie doświadczeń uczestnika patinetu z programem RA-CBT i ocenę skuteczności środka RA-CBT. Sesja końcowa obejmie kwestionariusz ilościowy i dobrowolny wywiad jakościowy. Program RA-CBT będzie obejmował następujące tematy: restrukturyzacja poznawcza (identyfikacja zachowań, emocji i myśli związanych z chorobami przewlekłymi i depresją, ocena ich i identyfikacja bardziej pomocnych), rozwiązywanie problemów, aktywacja behawioralna, przestrzeganie terminów wizyt lekarskich i zarządzanie lekami i samokontroli choroby. Moduł samodzielnego zarządzania chorobą będzie dotyczył relaksacji, higieny snu i radzenia sobie z objawami fizycznymi. Każdy moduł będzie zawierał element pracy domowej. Protokół RA-CBT będzie empatyczny, refleksyjny i interaktywny, zwiększając możliwość rozwijania zaangażowania, zwiększania przestrzegania zaleceń oraz nawiązywania relacji opartych na zaufaniu i sojuszu terapeutycznego. Podczas gdy obecni użytkownicy cCBT nie mogą zadawać pytań, interwencja zespołu badawczego RA-CBT będzie wykorzystywać technologię psychospołeczną, która umożliwi RA interakcję z pojawiającymi się pytaniami i odpowiadanie na nie.

dr. Bickmore, Jack i Mitchell przeprowadzili serię badań z wykorzystaniem technologii RA w edukacji zdrowotnej i zmianie zachowań, w tym edukacji szpitalnej (grant AHRQ 1R18HS017196-01 i AHRQ RFTO „Communication- Focused Technologies”) oraz poradnictwa dla pacjentów na wszystkich poziomach świadomości zdrowotnej . Dr Bickmore i jego zespół z Northeastern University mają duże doświadczenie w projektowaniu i wdrażaniu psychospołecznej technologii RA, która symuluje rozmowę twarzą w twarz, która jest wrażliwa na cechy CBT, które pomagają nawiązać empatyczny związek, doskonaląc wykorzystanie interakcji społecznych z technologią konwersacyjną w celu zbudowania zaufania i przymierza terapeutycznego między agentem a pacjentem. Istnieje wiele powodów, dla których RZS stanowią skuteczne medium komunikacji zdrowotnej z pacjentami, zwłaszcza tymi o ograniczonej świadomości zdrowotnej. Interfejs człowiek-komputer opiera się w minimalnym stopniu na tekście (w porównaniu z obecnymi modelami cCBT) i wykorzystuje powszechnie rozumiany format rozmowy twarzą w twarz, dzięki czemu jest dostępny dla pacjentów z ograniczoną zdolnością czytania. Co najważniejsze, RA poprawiają przywoływanie krytycznych informacji poprzez wykorzystanie niewerbalnych zachowań konwersacyjnych (gest, ton) poprzez zapewnienie redundantnych kanałów do przekazywania treści semantycznych w celu zwiększenia prawdopodobieństwa zrozumienia wiadomości. Ponadto we wszystkich kulturach istnieją niewerbalne sposoby zaznaczania akcentów (na przykład unoszenie brwi i gesty „bicia” lub „pałki” w amerykańskim angielskim), które mogą podkreślać najistotniejsze części wiadomości. W przeciwieństwie do nagranego wcześniej wykładu wideo, interwencja RA-CBT zespołu badawczego zapewnia elastyczne i dynamiczne medium komunikacyjne, które opiera się na syntetycznej mowie dostosowanej do pacjenta i kontekście dyskursu przy użyciu języka dynamicznie składanego za pomocą silnika dialogowego (tj. użycie imienia i nazwiska pacjenta, informacji z dokumentacji medycznej i innych istotnych informacji osobistych), które odpowiadają kontekstowi rozmowy (tj. zadawane pytania, odpowiedzi pacjenta podczas wcześniejszych sesji itp.) Wkład pacjenta w dialog polega na wybraniu tego, co chce chcesz powiedzieć z menu wielokrotnego wyboru, dynamicznie aktualizowanego przy każdym turze rozmowy (nie jest wykonywane rozumienie swobodnego tekstu lub mowy w języku naturalnym). Alternatywne technologie nie oferują tego adaptacyjnego spotkania twarzą w twarz, które odpowiada potrzebom pacjentów. Ten interfejs był używany przez ponad 2500 pacjentów, w tym wielu bez wcześniejszego doświadczenia z komputerem.