Behandling av komorbid depresjon under omsorgsoverganger ved hjelp av relasjonsmidler (RA-CBT)

Depresjon er en behandlingsbar lidelse med effektive farmakologiske og psykoterapialternativer for behandling. Bevis tyder på at psykoterapiintervensjoner som kognitiv atferdsterapi (CBT) og selvledelsesopplæring (Lorig) kan forbedre depresjon, fysiske symptomer og livskvalitet hos pasienter med kroniske medisinske tilstander. Mens depresjon kan behandles, er mindre enn 36 % av pasientene rammet. med stemningslidelser få behandling. For å møte det overhengende behovet for psykisk helsestøtte etter utskrivning for pasienter med kronisk sykdom, er det et presserende behov for innovative tilnærminger for å levere psykisk helsehjelp som er tilgjengelig på kort varsel. Studieforskerne tar nå sikte på å oversette RED-D-intervensjonen til et automatisert system for å utvide umiddelbar tilgang og skalerbarhet for denne støttetjenesten.

Kognitiv atferdsterapi for depresjon (CBT) og selvledelsesutdanning er studert for behandling av komorbid depresjon hos kronisk syke pasienter. CBT er en psykososial intervensjon som antyder at depressive symptomer oppstår når individer har et dysfunksjonelt syn på seg selv, verden og fremtiden. CBT lærer teknikker for å undersøke dysfunksjonelle trosoppfatninger som opprettholder depresjon og for å utvikle mer nøyaktige og nyttige teknikker for å lindre denne tilstanden. Det har i stor grad blitt dokumentert at CBT er blant de mest effektive behandlingene for depresjon og vist seg å være mer effektive enn andre psykososiale behandlinger, like effektiv som farmakoterapi og like effektiv som å legge til en annen medisin for pasienter som ikke reagerer på ett antidepressivum alene. CBT har også blitt brukt til å behandle komorbid depresjon; ENRICHD-studien viste at en samarbeidstilnærming, basert på CBT, er en effektiv behandling for depressive symptomer blant post MI-pasienter og overlegen vanlig behandling.

Flere studier har også vist effekten av selvledelsesutdanning. For eksempel viste Lorig et al at selvledelsesutdanning øker selveffektivitet og reduserer helsetjenesteutnyttelsen blant pasienter med kronisk sykdom. Dette og lignende programmer inkluderer nøkkelprosesser for å identifisere og adressere problemer, opplæring i problemløsning, utforming av handlingsplaner og bruk av ferdigheter til medisinske og psykososiale aspekter ved kronisk sykdom. Selvledelsesutdanning alene viser imidlertid begrenset effekt for kronisk syke pasienter med betydelig depresjon.

Noen få intervensjoner har kombinert CBT for depresjon med støtte til selvledelse. Culley et al viste at en kort CBT-intervensjon som integrerte selvledelsesstrategier reduserte både depressive og dyspné-symptomer i en studie med veteraner diagnostisert med enten CHF eller KOLS i en primærhelsetjeneste. Disse bevisene antyder en blandet og kort ferdighetsbasert tilnærming til behandling som adresserer både fysiske symptomer og depresjon er mer effektiv for deprimerte pasienter med kronisk sykdom. Imidlertid har konvensjonell CBT begrensninger. Tradisjonelt leveres CBT i et ansikt-til-ansikt-format som krever at en pasient møter en terapeut på et kontor for ukentlige økter i 1 uke eller mer. Overholdelse kan være en barriere for CBT på grunn av faktorer knyttet til stigma, transport eller tilgang til trente CBT-klinikere. Dette har ført til utprøving av alternative formater for levering av CBT, inkludert både telefonlevert CBT og datamaskinbasert CBT (cCBT), som begge har vist seg å øke etterlevelsen av behandling sammenlignet med ansikt-til-ansikt CBT.

Mange cCBT-modeller er i bruk i dag på grunn av deres mange teknologiske fordeler, inkludert kostnadseffektivitet, økt tilgang og fleksibilitet, og også redusert stigma for de som søker behandling for psykiske lidelser. cCBT har også vist seg å være effektivt for personer over 50 år, noe som tyder på at cCBT er mulig med eldre pasienter. Imidlertid er det fortsatt flere begrensninger for cCBT som kan påvirke effektiviteten. For eksempel er dagens cCBT-systemer i stor grad avhengig av tekstbaserte interaksjoner, noe som skaper en potensiell leseferdighetsbarriere for noen brukere. I likhet med ansikt-til-ansikt CBT, er manglende overholdelse også et problem for cCBT. Vedvarende overholdelse er avgjørende for å oppnå et vellykket terapeutisk resultat med cCBT. Likevel, til tross for deres løfte, viser bevis at utenfor kliniske utprøvingsforhold, fullfører ikke mange cCBT-brukere intervensjonen, og følgelig er derfor fortsatt et problem, selv om cCBT-systemer med innebygde adherence-støttemeldinger som ukentlige påminnelser har vist høyere grad av programfullføring .

Studiens etterforskere foreslår å automatisere levering av AHRQs RED-D-intervensjon og utvide den med integrert selvledelsesopplæring for pasienter med CHF eller KOLS og komorbid depresjon etter sykehusinnleggelse. Denne intervensjonen vil bli levert ved hjelp av Relational Agent (RA) teknologi. Relasjonsagenter er animerte rådgivere som gir pasienter virtuelle konsultasjoner ved å simulere samtale ansikt til ansikt med en empatisk leverandør. RA gir et ideelt medium for CBT-intervensjonen på grunn av: 1) deres demonstrerte evne til å håndtere manglende overholdelse; 2) empatiske kommunikasjonsegenskaper; 3) evnen til å skreddersy intervensjonen til den enkelte pasient; 4) studieforskernes tidligere arbeid som viser at pasienter på sykehus med depressive symptomer rapporterer høy aksept av RA; og 5) potensialet for å håndtere tilgangsbarrierer for psykisk helsevern. Lignende innsats ved bruk av RA-teknologi blir utforsket av det amerikanske forsvarsdepartementet for å adressere byrden av PTSD blant krigsveteraner.

Tradisjonell CBT har vært effektiv for medisinsk syke pasienter, men begrenset i sin innvirkning på fysiske symptomopplevelser og dermed livskvalitet og helsetjenester. Cully et al har vist at en kort, ansikt-til-ansikt CBT-intervensjon som integrerer opplæring i selvledelse er mer effektiv for medisinsk syke pasienter i primærhelsetjenesten for å redusere depresjonssymptomer og forbedre livskvaliteten. Relasjonsagent CBT (RA-CBT)-systemet vil inkludere seks moduler skreddersydd for kronisk syke pasienter med komorbid depresjon, inkludert nøkkelkomponenter av ansikt-til-ansikt CBT. Den siste økten vil inkludere et oppfølgingsintervju for å forstå pasientens erfaring med RA-CBT-programmet og for å evaluere effektiviteten til RA-CBT-agenten. Den siste økten vil inneholde et kvantitativt spørreskjema og et frivillig kvalitativt intervju. RA-CBT-programmet vil inkludere følgende emner: kognitiv restrukturering (identifiser atferd, følelser og tanker assosiert med kronisk sykdom og depresjon, evaluer dem og identifiser mer nyttige), problemløsning, atferdsaktivering, overholdelse av medisinske avtaler og medisinbehandling og selvbehandling av sykdom. Sykdomsegenhåndteringsmodulen vil ta for seg avspenning, søvnhygiene og fysisk symptombehandling. Hver modul vil inneholde en leksedel. RA-CBT-protokollen vil være empatisk, reflekterende og interaktiv, og øke muligheten for å utvikle engasjement, øke etterlevelsen og etablere et tillitsfullt forhold og terapeutisk allianse. Mens nåværende cCBT-brukere ikke kan stille spørsmål, vil studieteamets RA-CBT-intervensjon gjøre bruk av psykososial teknologi som vil tillate RA å samhandle med og svare på spørsmål som dukker opp.

Drs. Bickmore, Jack og Mitchell har utført en serie studier med bruk av RA-teknologi for helseopplæring og atferdsendring, inkludert døgnopplæring (AHRQ-stipend 1R18HS017196-01 og AHRQ RFTO "Communication- Focused Technologies") og rådgivning for pasienter på alle nivåer av helsekompetanse . Dr. Bickmore og teamet hans ved Northeastern University har lang erfaring med å designe og implementere RA psykososial teknologi som simulerer ansikt-til-ansikt samtaler som er følsomme for egenskapene til CBT som hjelper til med å etablere et empatisk forhold, forbedre bruken av sosial interaksjon med samtaleteknologi for å bygge tillit og en terapeutisk allianse mellom agent og pasient. Det er mange grunner til at RA gir et effektivt medium for helsekommunikasjon med pasienter, spesielt de med begrenset helsekunnskap. Menneske-datamaskin-grensesnittet er minimalt avhengig av tekst (sammenlignet med gjeldende cCBT-modeller) og bruker det universelt forstått formatet for samtale ansikt til ansikt, noe som gjør det tilgjengelig for pasienter med begrenset leseevne. Det viktigste er at RA-er forbedrer tilbakekalling av kritisk informasjon gjennom bruk av ikke-verbal samtaleatferd (gester, tone) ved å tilby overflødige kanaler for å formidle semantisk innhold for å øke sannsynligheten for meldingsforståelse. I tillegg har alle kulturer ikke-verbale midler for å markere vektlegging (for eksempel heving av øyenbryn og 'slag' eller 'batong' håndbevegelser på amerikansk engelsk) som kan fremheve fremtredende deler av en melding. I motsetning til en forhåndsinnspilt videoforelesning, gir studieteamets RA-CBT-intervensjon et fleksibelt og dynamisk kommunikasjonsmedium som er avhengig av syntetisk tale skreddersydd til pasienten og diskurskonteksten ved bruk av språk som er dynamisk satt sammen ved hjelp av en dialogmotor (dvs. bruk av pasientens navn, journalinformasjon og annen personlig relevant informasjon) som svarer på konteksten i samtalen (dvs. spørsmålene som stilles, pasientens svar under tidligere økter osv.) Pasientbidrag til dialogen gjøres ved å velge hva de ønsker å si fra en flervalgsmeny, dynamisk oppdatert for hver omgang i samtalen (ingen naturlig språkforståelse av ubegrenset tekst eller tale utføres). Alternative teknologier tilbyr ikke dette adaptive, ansikt-til-ansikt-møtet som imøtekommer pasientenes behov. Dette grensesnittet har blitt brukt av over 2500 pasienter, inkludert mange uten tidligere dataerfaring.