Léčba komorbidní deprese během přechodu péče pomocí relačních činidel (RA-CBT)

Deprese je léčitelná porucha s účinnými farmakologickými a psychoterapeutickými možnostmi léčby. Důkazy naznačují, že psychoterapeutické intervence, jako je kognitivně behaviorální terapie (CBT) a výchova k sebeovládání (Lorig), mohou zlepšit depresi, fyzické symptomy a kvalitu života u pacientů s chronickými zdravotními stavy. Zatímco deprese je léčitelná, méně než 36 % pacientů trpí s poruchami nálady se léčit. Aby bylo možné uspokojit bezprostřední potřebu podpory duševního zdraví pacientů s chronickým onemocněním po propuštění, jsou naléhavě zapotřebí inovativní přístupy k poskytování duševní péče, které jsou dostupné v krátké době. Vyšetřovatelé studie se nyní snaží převést zásah RED-D do automatizovaného systému, aby se rozšířil okamžitý přístup a škálovatelnost této podpůrné služby.

Kognitivně behaviorální terapie deprese (CBT) a edukace o sebeovládání byly studovány pro léčbu komorbidní deprese u chronicky nemocných pacientů. CBT je psychosociální intervence, která předpokládá, že symptomy deprese se objevují, když mají jednotlivci dysfunkční pohled na sebe, svět a budoucnost. CBT učí techniky, jak zkoumat dysfunkční přesvědčení, která udržují depresi, a vyvinout přesnější a užitečnější, aby se tento stav zmírnil. Z velké části bylo zdokumentováno, že CBT patří mezi nejúčinnější způsoby léčby deprese a ukázalo se, že je účinnější než jiná psychosociální léčba, stejně účinná jako farmakoterapie a stejně účinná jako přidání dalšího léku u pacientů, kteří nereagují na samotné antidepresivum. CBT se také úspěšně používá k léčbě komorbidní deprese; studie ENRICHD prokázala, že přístup založený na spolupráci založené na CBT je účinnou léčbou depresivních symptomů u pacientů po IM a je lepší než běžná péče.

Několik studií také prokázalo účinnost vzdělávání v oblasti samosprávy. Lorig et al například prokázali, že vzdělávání v oblasti sebeřízení zvyšuje sebeúčinnost a snižuje využití zdravotnických služeb u pacientů s chronickým onemocněním. Tento a podobné programy zahrnují klíčové procesy identifikace a řešení problémů, nácvik dovedností při řešení problémů, návrh akčního plánu a aplikaci dovedností na lékařské a psychosociální aspekty chronických onemocnění. Samotné vzdělávání v oblasti samosprávy však ukazuje omezenou účinnost u chronicky nemocných pacientů s významnou depresí.

Několik intervencí kombinovalo CBT pro depresi s podporou sebeovládání. Culley et al ve studii s veterány s diagnózou CHF nebo CHOPN v prostředí primární péče prokázali, že krátká intervence KBT integrující strategie sebeřízení snížila symptomy deprese i dušnosti. Tyto důkazy naznačují, že smíšený a stručný přístup k léčbě založený na dovednostech, který se zabývá fyzickými příznaky i depresí, je u depresivních pacientů s chronickým onemocněním účinnější. Konvenční CBT má však omezení. Tradičně se CBT dodává formou tváří v tvář, což vyžaduje, aby se pacient setkal s terapeutem v kancelářském prostředí na týdenních sezeních po dobu 1 týdne nebo déle. Adherence může být překážkou pro KBT kvůli faktorům souvisejícím se stigmatizací, přepravou nebo přístupem ke školeným lékařům CBT. To vedlo ke zkouškám alternativních formátů pro poskytování CBT, včetně telefonického CBT a počítačově založeného CBT (cCBT), přičemž se ukázalo, že oba zvyšují adherenci k léčbě ve srovnání s CBT tváří v tvář.

Mnoho modelů cCBT se dnes používá kvůli jejich četným technologickým výhodám, včetně nákladové efektivity, zvýšeného přístupu a flexibility a také sníženého stigmatu pro ty, kteří hledají léčbu duševních chorob. Ukázalo se, že cCBT je také účinný u lidí starších 50 let, což naznačuje, že cCBT je proveditelný u starších pacientů. Stále však existuje několik omezení cCBT, která mohou ovlivnit účinnost. Například současné systémy cCBT z velké části spoléhají na textové interakce, což pro některé uživatele vytváří potenciální bariéru gramotnosti. Podobně jako u CBT face-to-face je pro cCBT problémem také neadherence. Pro dosažení úspěšného terapeutického výsledku s cCBT je nezbytná trvalá adherence. Navzdory jejich slibu však důkazy ukazují, že mimo podmínky klinického hodnocení mnoho uživatelů cCBT nedokončí zásah, takže dodržování je stále problémem, ačkoli systémy cCBT se zabudovanými zprávami podpory dodržování, jako jsou týdenní připomenutí, prokázaly vyšší míru dokončení programu. .

Řešitelé studie navrhují zautomatizovat poskytování intervence AHRQ RED-D a rozšířit ji o integrovanou edukaci v oblasti sebeřízení pro pacienty s CHF nebo CHOPN a komorbidní depresí po hospitalizaci. Tato intervence bude provedena pomocí technologie relačního agenta (RA). Relační agenti jsou animovaní poradci, kteří pacientům poskytují virtuální konzultace simulací osobního rozhovoru s empatickým poskytovatelem. RA poskytují ideální médium pro intervenci CBT, protože: 1) jejich prokázaná schopnost řešit neadherenci; 2) rysy empatické komunikace; 3) schopnost přizpůsobit intervenci individuálnímu pacientovi; 4) minulá práce výzkumných pracovníků studie prokazující, že hospitalizovaní pacienti s depresivními symptomy vykazují vysokou akceptaci RA; a 5) potenciál řešit překážky v přístupu k duševní péči. Podobné úsilí využívající technologii RA zkoumá americké ministerstvo obrany, aby se vypořádalo se zátěží PTSD mezi válečnými veterány.

Tradiční CBT byla účinná u lékařsky nemocných pacientů, ale měla omezený dopad na prožívání fyzických symptomů, a tedy kvalitu života a využití zdravotní péče. Cully et al prokázali, že krátká, tváří v tvář CBT intervence, která integruje edukaci o sebeovládání, je pro zdravotně nemocné pacienty v primární péči účinnější pro snížení symptomů deprese a zlepšení kvality života. Systém CBT relačních agentů (RA-CBT) bude zahrnovat šest modulů přizpůsobených pro chronicky nemocné pacienty s komorbidní depresí, včetně klíčových součástí KBT tváří v tvář. Závěrečné sezení bude zahrnovat následný výstupní pohovor, jehož cílem je porozumět zkušenostem účastníka patinetu s programem RA-CBT a vyhodnotit účinnost činidla RA-CBT. Závěrečné sezení bude zahrnovat kvantitativní dotazník a dobrovolný kvalitativní rozhovor. Program RA-CBT bude zahrnovat následující témata: kognitivní restrukturalizace (identifikace chování, emocí a myšlenek spojených s chronickým onemocněním a depresí, jejich hodnocení a určení užitečnějších), řešení problémů, aktivace chování, dodržování lékařských schůzek a řízení léků a samoléčba nemocí. Modul samosprávy nemocí se bude zabývat relaxací, spánkovou hygienou a zvládáním fyzických příznaků. Každý modul bude obsahovat součást domácího úkolu. Protokol RA-CBT bude empatický, reflektivní a interaktivní, posílí možnost rozvinout zapojení, zvýšit adherenci a vytvořit důvěryhodný vztah a terapeutické spojenectví. Zatímco současní uživatelé cCBT nemohou klást otázky, intervence RA-CBT studijního týmu bude využívat psychosociální technologii, která umožní RA interagovat a reagovat na otázky, které vyvstanou.

Dr. Bickmore, Jack a Mitchell provedli řadu studií využívajících technologii RA pro zdravotní výchovu a změnu chování, včetně hospitalizace (Grant AHRQ 1R18HS017196-01 a AHRQ RFTO „Technologie zaměřené na komunikaci“) a poradenství pro pacienty všech úrovní zdravotní gramotnosti. . Dr. Bickmore a jeho tým na Northeastern University mají rozsáhlé zkušenosti s navrhováním a implementací psychosociální technologie RA, která simuluje konverzaci tváří v tvář, která je citlivá na kvality CBT, které pomáhají navazovat empatický vztah a zdokonalují používání sociální interakce s konverzační technologií. s cílem vybudovat důvěru a terapeutické spojenectví mezi agentem a pacientem. Existuje mnoho důvodů, proč RA poskytují efektivní médium pro komunikaci o zdraví s pacienty, zejména s těmi s omezenou zdravotní gramotností. Rozhraní člověk-počítač se minimálně spoléhá na text (ve srovnání se současnými modely cCBT) a využívá všeobecně srozumitelný formát osobní konverzace, takže je přístupný pacientům s omezenou schopností číst. Nejdůležitější je, že RA zlepšují vybavování kritických informací pomocí neverbálního konverzačního chování (gesta, tón) tím, že poskytují redundantní kanály pro přenos sémantického obsahu, aby se zvýšila pravděpodobnost porozumění zprávy. Kromě toho mají všechny kultury neverbální prostředky pro zdůraznění (například zvednutí obočí a gesta rukou „bit“ nebo „obuškem“ v americké angličtině), které mohou zvýraznit význačné části zprávy. Na rozdíl od předem nahrané video přednášky poskytuje intervence RA-CBT studijního týmu flexibilní a dynamické komunikační médium, které se opírá o syntetickou řeč přizpůsobenou pacientovi a kontextu diskurzu pomocí jazyka dynamicky sestaveného pomocí nástroje pro dialog (tj. použití jména pacienta, informací o zdravotním záznamu a dalších osobně relevantních informací), které reagují na kontext rozhovoru (tj. kladené otázky, odpovědi pacienta během dřívějších sezení atd.) Příspěvky pacientů do dialogu se uskutečňují výběrem toho, co chcete říci z nabídky s více možnostmi, která se dynamicky aktualizuje při každém otočení konverzace (neprovádí se žádné porozumění přirozenému jazyku neomezeného textu nebo řeči). Alternativní technologie nenabízejí toto adaptivní setkání tváří v tvář, které by vyhovovalo potřebám pacientů. Toto rozhraní použilo více než 2 500 pacientů, včetně mnoha bez předchozích zkušeností s počítačem.