Behandling av komorbid depression under vårdövergångar med hjälp av relationella medel (RA-CBT)

Depression är en behandlingsbar sjukdom med effektiva farmakologiska och psykoterapialternativ för behandling. Bevis tyder på att psykoterapiinterventioner som kognitiv beteendeterapi (KBT) och utbildning i självförvaltning (Lorig) kan förbättra depression, fysiska symtom och livskvalitet hos patienter med kroniska medicinska tillstånd. Även om depression är behandlingsbar drabbades mindre än 36 % av patienterna. med humörstörningar få behandling. För att möta det överhängande behovet av mentalvårdsstöd efter utskrivningen för patienter med kroniska sjukdomar, behövs det akuta tillvägagångssätt för att tillhandahålla mentalvård som är tillgänglig med kort varsel. Studiens utredare siktar nu på att översätta RED-D-interventionen till ett automatiserat system för att utöka omedelbar åtkomst och skalbarhet för denna supporttjänst.

Kognitiv beteendeterapi för depression (KBT) och självförvaltningsutbildning har studerats för behandling av komorbid depression hos kroniskt sjuka patienter. KBT är en psykosocial intervention som hävdar att depressiva symtom uppstår när individer har en dysfunktionell syn på sig själv, världen och framtiden. KBT lär ut tekniker för att undersöka dysfunktionella övertygelser som vidmakthåller depression och för att utveckla mer exakta och hjälpsamma sådana för att lindra det tillståndet. Det har till stor del dokumenterats att KBT är bland de mest effektiva behandlingarna för depression och visat sig vara effektivare än andra psykosociala behandlingar, lika effektiv som farmakoterapi och lika effektiv som att lägga till ytterligare en medicin för patienter som inte svarar på ett antidepressivt läkemedel enbart. KBT har också framgångsrikt använts för att behandla komorbid depression; ENRICHD-studien visade att en kollaborativ vårdmetod, som bygger på KBT, är en effektiv behandling för depressiva symtom bland patienter efter hjärtinfarkt och överlägsen vanlig vård.

Flera studier har också visat effektiviteten av självförvaltningsutbildning. Till exempel visade Lorig et al att utbildning i självförvaltning förbättrar själveffektivitet och minskar utnyttjandet av sjukvården bland patienter med kronisk sjukdom. Detta och liknande program inkluderar nyckelprocesser för att identifiera och ta itu med problem, träning i problemlösningsförmåga, utformning av handlingsplaner och tillämpning av färdigheter på medicinska och psykosociala aspekter av kronisk sjukdom. Enbart självförvaltningsutbildning visar dock begränsad effekt för kroniskt sjuka patienter med betydande depression.

Ett fåtal insatser har kombinerat KBT för depression med stöd för självhantering. Culley et al visade att en kort KBT-intervention som integrerade självhanteringsstrategier minskade både depressiva och dyspnésymtom i en studie med veteraner som diagnostiserades med antingen CHF eller KOL i en primärvårdsmiljö. Dessa bevis tyder på ett blandat och kortfattat färdighetsbaserat tillvägagångssätt för behandling som adresserar både fysiska symtom och depression är mer effektivt för deprimerade patienter med kronisk sjukdom. Konventionell KBT har dock begränsningar. Traditionellt levereras KBT i ett ansikte mot ansikte-format som kräver att en patient träffar en terapeut på en kontorsmiljö för veckovisa sessioner under 1 vecka eller mer. Följsamhet kan vara en barriär för KBT på grund av faktorer relaterade till stigma, transport eller tillgång till utbildade KBT-läkare. Detta har lett till försök med alternativa format för att leverera KBT inklusive både telefonlevererad KBT och datorbaserad KBT (cCBT), vilka båda har visat sig öka följsamheten till behandling jämfört med ansikte mot ansikte KBT.

Många cCBT-modeller används idag på grund av deras många tekniska fördelar, inklusive kostnadseffektivitet, ökad tillgång och flexibilitet, och även minskat stigma för dem som söker behandling för psykiska tillstånd. cCBT har också visat sig vara effektivt för personer över 50 år, vilket tyder på att cCBT är genomförbart med äldre patienter. Det finns dock fortfarande flera begränsningar för cCBT som kan påverka effektiviteten. Till exempel är nuvarande cCBT-system till stor del beroende av textbaserade interaktioner, vilket skapar en potentiell läskunnighetsbarriär för vissa användare. I likhet med ansikte mot ansikte KBT, är icke-efterlevnad också ett problem för cCBT. Ihållande följsamhet är avgörande för att nå ett framgångsrikt terapeutiskt resultat med cCBT. Trots deras löfte visar bevis att många cCBT-användare inte fullföljer interventionen utanför kliniska prövningar, och följaktligen är därför fortfarande ett problem, även om cCBT-system med inbäddade stödmeddelanden för adherence som veckovisa påminnelser har visat högre grad av programslutförande .

Studiens utredare föreslår att automatisera leveransen av AHRQs RED-D-intervention och utöka den med integrerad självförvaltningsutbildning för patienter med CHF eller KOL och komorbid depression efter sjukhusvistelse. Denna intervention kommer att levereras med hjälp av Relational Agent (RA)-teknologi. Relationsagenter är animerade rådgivare som ger patienter virtuella konsultationer genom att simulera samtal ansikte mot ansikte med en empatisk vårdgivare. RA utgör ett idealiskt medium för KBT-interventionen på grund av: 1) deras påvisade förmåga att ta itu med bristande efterlevnad; 2) empatiska kommunikationsegenskaper; 3) förmågan att skräddarsy insatsen till den enskilda patienten; 4) studieutredarnas tidigare arbete som visar att sjukhuspatienter med depressiva symtom rapporterar hög acceptans av RA; och 5) möjligheten att ta itu med hinder för tillgång till psykisk vård. Liknande ansträngningar med RA-teknik undersöks av det amerikanska försvarsdepartementet för att ta itu med bördan av PTSD bland krigsveteraner.

Traditionell KBT har varit effektiv för medicinskt sjuka patienter men begränsad i sin inverkan på fysiska symtomupplevelser och därmed livskvalitet och sjukvårdsanvändning. Cully et al har visat att en kort, ansikte mot ansikte KBT-intervention som integrerar utbildning i självförvaltning är mer effektiv för medicinskt sjuka patienter i primärvården för att minska depressionssymtom och förbättra livskvaliteten. Systemet för relationsagent KBT (RA-KBT) kommer att innehålla sex moduler skräddarsydda för kroniskt sjuka patienter med komorbid depression, inklusive nyckelkomponenter av ansikte mot ansikte KBT. Den sista sessionen kommer att innehålla en uppföljningsintervju för att förstå patientens erfarenhet av RA-KBT-programmet och för att utvärdera effektiviteten av RA-KBT-medlet. Den sista sessionen kommer att innehålla ett kvantitativt frågeformulär och en frivillig kvalitativ intervju. RA-KBT-programmet kommer att innehålla följande ämnen: kognitiv omstrukturering (identifiera beteenden, känslor och tankar associerade med kronisk sjukdom och depression, utvärdera dem och identifiera mer användbara), problemlösning, beteendeaktivering, följsamhet vid medicinska möten och medicinhantering och självhantering av sjukdomar. Sjukdomssjälvhanteringsmodulen kommer att behandla avslappning, sömnhygien och fysisk symptomhantering. Varje modul kommer att innehålla en hemläxa komponent. RA-KBT-protokollet kommer att vara empatiskt, reflekterande och interaktivt, vilket ökar möjligheten att utveckla engagemang, öka efterlevnaden och etablera en förtroendefull relation och terapeutisk allians. Medan nuvarande cCBT-användare inte kan ställa frågor, kommer studiegruppens RA-KBT-intervention att använda sig av psykosocial teknologi som gör det möjligt för RA att interagera med och svara på frågor som uppstår.

Drs. Bickmore, Jack och Mitchell har genomfört en serie studier med användning av RA-teknologi för hälsoutbildning och beteendeförändring, inklusive slutenvårdsutbildning (AHRQ-anslag 1R18HS017196-01 och AHRQ RFTO "Communication- Focused Technologies") och rådgivning för patienter på alla nivåer av hälsokompetens . Dr. Bickmore och hans team vid Northeastern University har lång erfarenhet av att designa och implementera RA psykosocial teknologi som simulerar samtal ansikte mot ansikte som är känsligt för egenskaperna hos KBT som hjälper till att etablera en empatisk relation, finslipa användningen av social interaktion med samtalsteknik för att bygga förtroende och en terapeutisk allians mellan agenten och patienten. Det finns många anledningar till varför RA utgör ett effektivt medium för hälsokommunikation med patienter, särskilt de med begränsad hälsokunskap. Människan-dator-gränssnittet förlitar sig minimalt på text (jämfört med nuvarande cCBT-modeller) och använder det universellt förstådda formatet för samtal ansikte mot ansikte, vilket gör det tillgängligt för patienter med begränsad läsförmåga. Viktigast av allt är att RA förbättrar återkallelsen av kritisk information genom användning av icke-verbala konversationsbeteenden (gester, ton) genom att tillhandahålla redundanta kanaler för att förmedla semantiskt innehåll för att öka sannolikheten för meddelandeförståelse. Dessutom har alla kulturer icke-verbala medel för att markera betoning (till exempel höjning av ögonbrynen och 'slag' eller 'batong' handgester på amerikansk engelska) som kan framhäva framträdande delar av ett meddelande. Till skillnad från en förinspelad videoföreläsning ger studiegruppens RA-KBT-intervention ett flexibelt och dynamiskt kommunikationsmedium som förlitar sig på syntetiskt tal skräddarsytt för patienten och diskurskontexten med hjälp av språk som är dynamiskt sammansatt med hjälp av en dialogmotor (dvs. användning av patientens namn, journalinformation och annan personligt relevant information) som svarar på konversationskontexten (d.v.s. de frågor som ställs, patientsvar under tidigare sessioner etc.) Patientbidrag till dialogen görs genom att välja vad de ställer. vill säga från en flervalsmeny, dynamiskt uppdaterad för varje sväng i konversationen (ingen naturlig språkförståelse av obegränsad text eller tal utförs). Alternativa tekniker erbjuder inte detta adaptiva möte ansikte mot ansikte som tillgodoser patienternas behov. Detta gränssnitt har använts av över 2 500 patienter, inklusive många utan tidigare datorvana.