Un inhibiteur sélectif de la COX-2 permet de contrôler la douleur mais entrave la guérison après une réparation arthroscopique de la coiffe des rotateurs

Sélection des participants Après avoir obtenu l'approbation du comité d'examen institutionnel et le consentement éclairé écrit de tous les participants, les enquêteurs ont recruté de manière prospective 180 participants devant subir une acromioplastie arthroscopique et une réparation de la coiffe des rotateurs pour une déchirure partielle ou totale entre septembre 2011 et août 2012.

Une analyse de puissance statistique a priori a été effectuée pour calculer le nombre de sujets requis. Une différence d'un point sur l'échelle visuelle analogique (EVA) a été définie comme la différence minimale cliniquement importante. Avec une puissance de 80 % et un alpha de 0,05, l'analyse de puissance a démontré qu'un échantillon de 51 participants par groupe était nécessaire. En supposant un taux d'abandon de 20 %, les enquêteurs ont calculé une taille d'échantillon de 60 participants par groupe.

Les participants ont été répartis au hasard en nombre égal pour recevoir des inhibiteurs sélectifs de la COX-2 (célécoxib ; Celebrex® 200 mg bid, Pfizer, Corée), des AINS traditionnels (ibuprofène ; Carol-F® 385 mg tid, Ildong, Corée) ou des médicaments opioïdes ( tramadol ; Tridol® 50 mg bid, Yuhan, Corée) pendant 2 semaines à compter du premier jour après la chirurgie.

Aucun antalgique n'était prescrit en préopératoire. Une analgésie sous-acromiale contrôlée par les participants (Automed 3200, Ace Medical, Séoul, Corée) a été utilisée pendant les 48 premières heures après l'opération chez tous les participants. La céfazoline intraveineuse a été utilisée comme antibiotique postopératoire pendant une journée. Si les participants ne pouvaient pas tolérer la douleur avec des médicaments postopératoires réguliers, l'oxycodone (codon IR 5 mg, Unimed, Corée) était administrée comme médicament de secours ; la posologie maximale était limitée à 20 mg par jour selon les procédures standard de contrôle de la douleur postopératoire de l'institution des investigateurs pendant 2 semaines après la chirurgie.

Évaluation clinique et radiologique Les participants ont évalué la douleur et la satisfaction à l'égard des médicaments en utilisant une EVA de 0 (pas de douleur/pas de satisfaction) à 10 (douleur insupportable/satisfaction extrême) avant l'opération et 3 jours et 2 semaines après l'opération. L'administration de médicaments de secours et les effets secondaires ont également été enregistrés. Les effets secondaires ont été classés en cinq catégories : nausées/vomissements, somnolence/étourdissements, complications gastro-intestinales (constipation, diarrhée, gêne abdominale), prurit et ecchymoses ; les difficultés respiratoires, l'insuffisance rénale, l'insuffisance cardiaque et les convulsions ont également été évaluées.

Sur les 180 participants, 82 ont été suivis pendant au moins 24 mois après la chirurgie. Les scores fonctionnels de l'épaule ont été obtenus sur la base des données d'amplitude de mouvement (ROM), des scores EVA de la douleur, des scores d'épaule de Constant-Murley, des scores des chirurgiens américains de l'épaule et du coude et des scores du système coréen de notation de l'épaule. L'intégrité radiologique de la coiffe des rotateurs réparée a été évaluée par imagerie par résonance magnétique (IRM) chez 70 participants (25 dans le groupe célécoxib, 23 dans le groupe ibuprofène et 22 dans le groupe tramadol) et par échographie chez les 12 participants restants. L'intégrité postopératoire de la coiffe des rotateurs évaluée par IRM a été classée de type I à V selon la classification développée par Sugaya et al. comme suit : type I, épaisseur suffisante par rapport à la manchette normale et intensité homogènement faible ; type II, épaisseur suffisante par rapport à la coiffe normale et intensité partielle élevée ; type III, épaisseur insuffisante (moins de la moitié de l'épaisseur de la coiffe normale) mais pas de discontinuité, évoquant une déchirure délaminée en épaisseur partielle ; type IV, présence d'une discontinuité mineure en 1-2 coupes sur les clichés obliques coronal et sagittal, évoquant une petite déchirure de pleine épaisseur ; type V, présence d'une discontinuité majeure sur plus de deux coupes sur les clichés obliques coronal et sagittal, évoquant une déchirure moyenne ou large de pleine épaisseur. La cicatrisation incomplète postopératoire ou la récidive a été définie comme Sugaya de type IV ou V.

Les données d'IRM et d'échographie ont été analysées par un radiologue musculo-squelettique avec 10 ans d'expérience qui était aveugle à l'étude. Le muscle deltoïde, la bourse sous-acromiale/sous-deltoïde, la longue portion du tendon du biceps et l'ensemble de la coiffe des rotateurs ont été examinés, avec un accent particulier sur l'intégrité du tendon sous-scapulaire, du tendon sus-épineux, du tendon sous-épineux et du tendon du petit rond. Les tendons ont été scannés selon leurs axes long et court. Le radiologue a défini une déchirure de pleine épaisseur comme une cicatrisation incomplète ou une nouvelle déchirure, telle qu'une fente hypoéchogène de pleine épaisseur à l'intérieur du tendon, un détachement du tendon de l'os, une insertion avec luxation médiale et une non-visualisation du tendon.

Procédure chirurgicale et soins postopératoires L'investigateur principal a réalisé toutes les procédures chirurgicales sous arthroscopie en utilisant trois portails : antérieur, latéral et postérieur. Chez les participants ayant une épaule raide, la manipulation a été réalisée avec libération capsulaire. Une synovectomie, des interventions sur le biceps et un débridement pour les tendons de la coiffe des rotateurs partiellement déchirés ont été réalisés pour l'articulation gléno-humérale. Après les procédures gléno-humérales, une décompression sous-acromiale a été réalisée pour retirer le tissu enflammé de la bourse, et une acromioplastie a été réalisée avec une fraise motorisée chez presque tous les participants, à l'exception de ceux avec un acromion extrêmement fin pour donner une surface inférieure de l'acromion plat et pour assurer un espace de travail adéquat pour la réparation. Une résection distale de la clavicule a été réalisée chez des participants sélectionnés. La taille antéropostérieure et de rétraction de la déchirure a été mesurée avec une sonde calibrée, et la préparation de l'empreinte a été réalisée avec une curette annulaire, une râpe et un rasoir pour exposer la surface osseuse saignante. Une fois les ancres insérées selon la technique de réparation choisie, les sutures chargées ont été passées à travers le tendon à l'aide d'un passe-fil flexible (Expressew®, Depuy Mitek, Raynham, MA) ou d'un passe-fil (Spectrum®, Linvatec, Largo, FL). Toutes les sutures ont été sécurisées à l'aide du nœud SMC. Après les procédures sous-acromiales, l'opérateur revenait toujours à l'articulation gléno-humérale pour l'irrigation et pour identifier l'arrachement de l'ancre médiale, les matériaux étrangers manqués ou les biceps incorporés dans la réparation de la coiffe des rotateurs.

Tous les participants ont suivi le même protocole de rééducation. Ils ont porté une attelle d'abduction pendant 5 semaines et ont commencé une ROM passive après le retrait de l'attelle. Les participants qui avaient des mouvements limités avant l'opération ont commencé des mouvements passifs contrôlés tolérables juste après la disparition de la douleur après l'opération. Le haussement d'épaules et le mouvement actif du coude (flexion, extension), de l'avant-bras (supination, pronation), du poignet et de la main ont été encouragés immédiatement après la chirurgie. Après le sevrage du corset, une ROM assistée active a été réalisée selon un protocole préétabli pendant 6 semaines. Après avoir obtenu une ROM passive complète, des exercices de renforcement musculaire ont été lancés ; toutes les activités sportives étaient autorisées 6 mois après la chirurgie. Tous les protocoles de physiothérapie ont été suivis avec la coopération et la supervision d'un médecin de réadaptation.

Analyse statistique L'analyse statistique a été réalisée à l'aide du logiciel SPSS (version 18.0E ; SPSS Inc., Chicago, IL). La fréquence et les statistiques descriptives ont été analysées pour déterminer les caractéristiques de base, et le test t, le test du chi carré, l'analyse de la variance et le test de Mann-Whitney ont été effectués pour comparer les trois groupes. Le test post-hoc de Tukey et le test de Bonferroni ont été utilisés pour déterminer les groupes entre lesquels des différences se sont produites. La signification statistique a été fixée à P < 0,05.