Um inibidor seletivo de COX-2 fornece controle da dor, mas dificulta a cicatrização após o reparo artroscópico do manguito rotador

Seleção dos participantes Depois de obter a aprovação do conselho de revisão institucional e consentimento informado por escrito de todos os participantes, os investigadores recrutaram prospectivamente 180 participantes programados para se submeter a acromioplastia artroscópica e reparo do manguito rotador para uma ruptura parcial ou total entre setembro de 2011 e agosto de 2012.

Uma análise estatística de poder a priori foi realizada para calcular o número de sujeitos necessários. Uma diferença de um ponto na escala visual analógica (VAS) foi definida como a diferença mínima clinicamente importante. Com um poder de 80% e um alfa de 0,05, a análise de poder demonstrou que era necessário um tamanho de amostra de 51 participantes por grupo. Assumindo uma taxa de abandono de 20%, os investigadores calcularam um tamanho de amostra de 60 participantes por grupo.

Os participantes foram distribuídos aleatoriamente em números iguais para receber inibidores seletivos de COX-2 (celecoxib; Celebrex® 200 mg duas vezes ao dia, Pfizer, Coréia), AINEs tradicionais (ibuprofeno; Carol-F® 385 mg três vezes ao dia, Ildong, Coréia) ou drogas opióides ( tramadol; Tridol® 50 mg bid, Yuhan, Coréia) por 2 semanas a partir do primeiro dia após a cirurgia.

Medicação analgésica não foi prescrita no pré-operatório. A analgesia subacromial controlada pelo participante (Automed 3200, Ace Medical, Seul, Coréia) foi usada nas primeiras 48 horas de pós-operatório em todos os participantes. Cefazolina intravenosa foi usada como antibiótico pós-operatório por um dia. Se os participantes não pudessem tolerar a dor com medicação pós-operatória regular, oxicodona (IR códon 5 mg, Unimed, Coréia) foi administrada como medicação de resgate; a dosagem máxima foi limitada a 20 mg por dia de acordo com os procedimentos padrão de controle da dor pós-operatória da instituição dos investigadores por 2 semanas após a cirurgia.

Avaliação clínica e radiológica Os participantes classificaram a dor e a satisfação com a medicação usando uma VAS de 0 (sem dor/sem satisfação) a 10 (dor insuportável/extrema satisfação) no pré-operatório e 3 dias e 2 semanas após a cirurgia. A administração de medicação de resgate e os efeitos colaterais também foram registrados. Os efeitos colaterais foram categorizados em cinco categorias: náusea/vômito, sonolência/tontura, complicações gastrointestinais (prisão de ventre, diarréia, desconforto abdominal), prurido e hematoma; dificuldades respiratórias, insuficiência renal, insuficiência cardíaca e convulsão também foram avaliadas.

Dos 180 participantes, 82 foram acompanhados por pelo menos 24 meses após a cirurgia. Os escores funcionais do ombro foram obtidos com base nos dados de amplitude de movimento (ADM), escores VAS de dor, escores Constant-Murley do ombro, escores do American Shoulder and Elbow Surgeons e escores do sistema coreano de pontuação do ombro. A integridade radiológica do manguito rotador reparado foi avaliada por ressonância magnética (RM) em 70 participantes (25 no grupo celecoxibe, 23 no grupo ibuprofeno e 22 no grupo tramadol) e ultrassonografia nos 12 participantes restantes. A integridade pós-operatória do manguito rotador avaliada pela RM foi categorizada como tipo I a V de acordo com a classificação desenvolvida por Sugaya et al. como segue: tipo I, espessura suficiente em comparação com o manguito normal e intensidade homogeneamente baixa; tipo II, espessura suficiente em comparação com o manguito normal e alta intensidade parcial; tipo III, espessura insuficiente (menos da metade da espessura do manguito normal), mas sem descontinuidade, sugerindo ruptura delaminada de espessura parcial; tipo IV, presença de uma pequena descontinuidade em 1-2 cortes em ambas as imagens oblíquas coronal e sagital, sugerindo um pequeno rasgo de espessura total; tipo V, presença de grande descontinuidade em mais de dois cortes nas imagens oblíquas coronal e sagital, sugerindo rotura média ou grande de espessura total. Cicatrização incompleta pós-operatória ou nova ruptura foi definida como Sugaya tipo IV ou V.

Os dados de ressonância magnética e ultrassonografia foram analisados ​​por um radiologista musculoesquelético com 10 anos de experiência que desconhecia o estudo. Foram examinados o músculo deltoide, bursa subacromial/subdeltoidea, tendão da cabeça longa do bíceps e todo o manguito rotador, com ênfase especial na integridade do tendão subescapular, tendão supraespinhal, tendão infraespinhal e tendão redondo menor. Os tendões foram escaneados ao longo de seus eixos longo e curto. O radiologista definiu uma ruptura de espessura total como cicatrização incompleta ou uma nova ruptura, como uma fenda hipoecóica de espessura total dentro do tendão, desprendimento do tendão do osso, inserção com luxação medial e não visualização do tendão.

Procedimento cirúrgico e cuidados pós-operatórios O investigador sênior conduziu todos os procedimentos cirúrgicos artroscopicamente usando três portais: anterior, lateral e posterior. Nos participantes com ombro rígido, a manipulação foi realizada com liberação capsular. Sinovectomia, procedimentos de bíceps e desbridamento para tendões do manguito rotador parcialmente rompidos foram realizados para a articulação glenoumeral. Após os procedimentos glenoumerais, a descompressão subacromial foi realizada para remover o tecido bursal inflamado e a acromioplastia foi realizada com broca motorizada em quase todos os participantes, exceto naqueles com acrômio extremamente fino para produzir uma superfície inferior plana do acrômio e garantir espaço de trabalho adequado para o reparo. A ressecção distal da clavícula foi realizada em participantes selecionados. O tamanho anteroposterior e de retração da ruptura foi medido com uma sonda calibrada, e a preparação da pegada foi realizada com uma cureta de anel, raspador e raspador para expor a superfície óssea sangrante. Após a inserção das âncoras de acordo com a técnica de reparo selecionada, as suturas carregadas foram passadas através do tendão usando um passador de sutura flexível (Expressew®, Depuy Mitek, Raynham, MA) ou um passador de sutura (Spectrum®, Linvatec, Largo, FL). Todas as suturas foram fixadas com o nó SMC. Após procedimentos subacromiais, o operador sempre retornava à articulação glenoumeral para irrigação e para identificar retirada da âncora medial, materiais estranhos perdidos ou bíceps incorporados ao reparo do manguito rotador.

Todos os participantes seguiram o mesmo protocolo de reabilitação. Eles usaram uma órtese de abdução por 5 semanas e começaram a ADM passiva após a remoção da órtese. Os participantes que tinham movimento limitado no pré-operatório começaram o movimento passivo controlado tolerável logo após a dor ter diminuído no pós-operatório. O encolhimento do ombro e o movimento ativo do cotovelo (flexão, extensão), antebraço (supinação, pronação), punho e mão foram encorajados imediatamente após a cirurgia. Após o desmame do colete, a ADM assistida ativa foi realizada de acordo com um protocolo pré-estabelecido por 6 semanas. Após a obtenção da ADM passiva total, iniciaram-se os exercícios de fortalecimento muscular; todas as atividades esportivas foram permitidas 6 meses após a cirurgia. Todos os protocolos de fisioterapia foram seguidos com a cooperação e supervisão de um médico de reabilitação.

Análise estatística A análise estatística foi realizada usando o software SPSS (versão 18.0E; SPSS Inc., Chicago, IL). A frequência e a estatística descritiva foram analisadas para determinar as características basais, e o teste t, teste do qui-quadrado, análise de variância e teste de Mann-Whitney foram realizados para comparar os três grupos. O teste post-hoc de Tukey e o teste de Bonferroni foram usados ​​para determinar os grupos entre os quais ocorreram diferenças. A significância estatística foi estabelecida em P < 0,05.