Selektywny inhibitor COX-2 zapewnia kontrolę bólu, ale utrudnia gojenie po artroskopowej naprawie stożka rotatorów

Wybór uczestników Po uzyskaniu zgody instytucjonalnej komisji rewizyjnej i pisemnej świadomej zgody wszystkich uczestników, badacze zakwalifikowali prospektywnie 180 uczestników, którzy mieli przejść artroskopową akromioplastykę i naprawę pierścienia rotatorów z powodu częściowego lub pełnego rozdarcia między wrześniem 2011 a sierpniem 2012.

Przeprowadzono statystyczną analizę mocy a priori w celu obliczenia wymaganej liczby pacjentów. Różnica jednego punktu w wizualnej skali analogowej (VAS) została zdefiniowana jako minimalna klinicznie istotna różnica. Przy mocy 80% i współczynniku alfa równym 0,05 analiza mocy wykazała, że ​​potrzebna jest próba licząca 51 uczestników na grupę. Zakładając wskaźnik rezygnacji na poziomie 20%, badacze obliczyli wielkość próby 60 uczestników na grupę.

Uczestnicy zostali losowo przydzieleni w równej liczbie do otrzymywania selektywnych inhibitorów COX-2 (celekoksyb; Celebrex® 200 mg dwa razy dziennie, Pfizer, Korea), tradycyjnych NLPZ (ibuprofen; Carol-F® 385 mg trzy razy na dobę, Ildong, Korea) lub leków opioidowych ( tramadol; Tridol® 50 mg dwa razy dziennie, Yuhan, Korea) przez 2 tygodnie od pierwszego dnia po operacji.

Leki przeciwbólowe nie były przepisywane przed operacją. Analgezja podbarkowa kontrolowana przez uczestnika (Automed 3200, Ace Medical, Seul, Korea) była stosowana przez pierwsze 48 godzin po operacji u wszystkich uczestników. Jako antybiotyk pooperacyjny stosowano dożylnie cefazolinę przez jeden dzień. Jeśli uczestnicy nie mogli tolerować bólu za pomocą regularnych leków pooperacyjnych, jako lek ratunkowy podawano oksykodon (kodon IR 5 mg, Unimed, Korea); maksymalna dawka została ograniczona do 20 mg na dobę zgodnie ze standardowymi procedurami kontroli bólu pooperacyjnego instytucji badacza przez 2 tygodnie po operacji.

Ocena kliniczna i radiologiczna Uczestnicy oceniali ból i zadowolenie z leczenia za pomocą skali VAS od 0 (brak bólu/brak zadowolenia) do 10 (ból nie do zniesienia/skrajna satysfakcja) przed operacją oraz 3 dni i 2 tygodnie po operacji. Odnotowano również podanie leku doraźnego i działania niepożądane. Działania niepożądane podzielono na pięć kategorii: nudności/wymioty, senność/zawroty głowy, powikłania żołądkowo-jelitowe (zaparcia, biegunka, dyskomfort w jamie brzusznej), świąd i siniaki; oceniano również trudności w oddychaniu, niewydolność nerek, niewydolność serca i drgawki.

Spośród 180 uczestników 82 obserwowano przez co najmniej 24 miesiące po operacji. Ocenę czynnościową barku uzyskano na podstawie danych dotyczących zakresu ruchu (ROM), punktacji VAS bólu, punktacji barku Constanta-Murleya, punktacji amerykańskiego chirurga barku i łokcia oraz punktacji koreańskiego systemu punktacji barku. Integralność radiologiczną naprawionego stożka rotatorów oceniono za pomocą rezonansu magnetycznego (MRI) u 70 uczestników (25 w grupie celekoksybu, 23 w grupie ibuprofenu i 22 w grupie tramadolu) oraz ultrasonografii u pozostałych 12 uczestników. Pooperacyjna integralność pierścienia rotatorów oceniana za pomocą MRI została sklasyfikowana jako typ I do V zgodnie z klasyfikacją opracowaną przez Sugaya i in. jak następuje: typ I, wystarczająca grubość w porównaniu z normalnym mankietem i jednorodnie niska intensywność; typ II, wystarczająca grubość w porównaniu z normalnym mankietem i częściowa wysoka intensywność; typ III, niewystarczająca grubość (mniej niż połowa grubości normalnego mankietu), ale brak nieciągłości, co sugeruje rozwarstwienie częściowej grubości; typ IV, obecność niewielkiej nieciągłości w 1-2 przekrojach zarówno na ukośnych obrazach czołowych, jak i strzałkowych, sugerująca małe rozdarcie pełnej grubości; typ V, obecność dużej nieciągłości w więcej niż dwóch przekrojach zarówno na obrazach skośnych w płaszczyźnie czołowej, jak i strzałkowej, sugerująca średnie lub duże rozdarcie pełnej grubości. Pooperacyjne niepełne wygojenie lub ponowne rozdarcie zdefiniowano jako IV lub V typ Sugayi.

Dane z rezonansu magnetycznego i ultrasonografii zostały przeanalizowane przez radiologa układu mięśniowo-szkieletowego z 10-letnim doświadczeniem, który nie był świadomy tego badania. Zbadano mięsień naramienny, kaletkę podbarkową/podnaramienną, ścięgno głowy długiej mięśnia dwugłowego oraz cały stożek rotatorów, ze szczególnym uwzględnieniem integralności ścięgna mięśnia podłopatkowego, ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego, ścięgna podgrzebieniowego i ścięgna obłego mniejszego. Ścięgna skanowano wzdłuż ich długiej i krótkiej osi. Radiolog zdefiniował rozdarcie pełnej grubości jako niecałkowite wygojenie lub ponowne rozdarcie, takie jak hipoechogeniczne rozszczepienie pełnej grubości wewnątrz ścięgna, oderwanie ścięgna od kości, przyczepienie z przemieszczeniem przyśrodkowym i niewidoczność ścięgna.

Procedura chirurgiczna i opieka pooperacyjna Starszy badacz przeprowadził wszystkie procedury chirurgiczne artroskopowo, używając trzech portali: przedniego, bocznego i tylnego. U uczestników ze sztywnym barkiem przeprowadzono manipulację z uwolnieniem torebki. Wykonano synowektomię, zabiegi na bicepsie i oczyszczenie częściowo zerwanych ścięgien pierścienia rotatorów w stawie ramienno-ramiennym. Po zabiegach ramiennych przeprowadzono dekompresję podbarkową w celu usunięcia tkanki kaletki objętej stanem zapalnym oraz wykonano akromioplastykę wiertłem zmotoryzowanym u prawie wszystkich uczestników, z wyjątkiem tych z wyjątkowo cienkim wyrostkiem barkowym, aby uzyskać płaską powierzchnię dolną akromionu i zapewnić odpowiednią przestrzeń roboczą do naprawy. U wybranych uczestników wykonano dystalną resekcję obojczyka. Rozmiar rozdarcia przednio-tylnego i retrakcyjnego mierzono skalibrowaną sondą, a preparację odcisku wykonano za pomocą kirety pierścieniowej, tarnika i golarki, aby odsłonić krwawiącą powierzchnię kostną. Po wprowadzeniu kotew zgodnie z wybraną techniką naprawy, obciążone szwy przeciągnięto przez ścięgno za pomocą elastycznego przeciągacza do szwów (Expressew®, Depuy Mitek, Raynham, MA) lub przeciągacza do szwów (Spectrum®, Linvatec, Largo, FL). Wszystkie szwy zabezpieczono za pomocą węzła SMC. Po zabiegach podbarkowych operator zawsze wracał do stawu ramienno-ramiennego w celu irygacji i identyfikacji wyrwania kotwicy przyśrodkowej, pominiętych ciał obcych lub mięśnia dwugłowego włączonego do naprawy pierścienia rotatorów.

Wszyscy uczestnicy stosowali ten sam protokół rehabilitacji. Nosili aparat odwodzący przez 5 tygodni i rozpoczęli pasywny ROM po usunięciu aparatu ortodontycznego. Uczestnicy, którzy mieli ograniczony ruch przed operacją, rozpoczęli tolerowany kontrolowany ruch bierny zaraz po ustąpieniu bólu po operacji. Bezpośrednio po zabiegu zachęcano do wzruszenia barkiem i aktywnego ruchu łokcia (zgięcie, wyprost), przedramienia (supinacja, pronacja), nadgarstka i ręki. Po odstawieniu aparatu ortodontycznego wykonywano ROM z aktywnym wspomaganiem zgodnie z wcześniej ustalonym protokołem przez 6 tygodni. Po uzyskaniu pełnego biernego ROM rozpoczęto ćwiczenia wzmacniające mięśnie; wszystkie zajęcia sportowe były dozwolone 6 miesięcy po operacji. Wszystkie protokoły fizjoterapeutyczne były przestrzegane przy współpracy i nadzorze lekarza rehabilitacji.

Analiza statystyczna Analizę statystyczną przeprowadzono stosując oprogramowanie SPSS (wersja 18.0E; SPSS Inc., Chicago, IL). Analizowano częstość i statystyki opisowe w celu określenia charakterystyki wyjściowej, aw celu porównania trzech grup wykonano test t, test chi-kwadrat, analizę wariancji i test Manna-Whitneya. Do określenia grup, między którymi wystąpiły różnice, zastosowano test post-hoc Tukeya oraz test Bonferroniego. Istotność statystyczną ustalono na p < 0,05.