Een selectieve COX-2-remmer zorgt voor pijnbeheersing, maar belemmert genezing na arthroscopische rotator cuff-reparatie

Selectie van deelnemers Na goedkeuring van de institutionele beoordelingsraad en schriftelijke geïnformeerde toestemming van alle deelnemers, hebben de onderzoekers prospectief 180 deelnemers ingeschreven die tussen september 2011 en augustus 2012 een artroscopische acromioplastiek en rotator cuff-reparatie zouden ondergaan voor een gedeeltelijke of volledige scheur.

Er werd een a priori statistische poweranalyse uitgevoerd om het vereiste aantal proefpersonen te berekenen. Een verschil van één punt op de visuele analoge schaal (VAS) werd gedefinieerd als het minimale klinisch belangrijke verschil. Met een power van 80% en een alfa van 0,05 toonde de poweranalyse aan dat een steekproefomvang van 51 deelnemers per groep nodig was. Uitgaande van een uitvalpercentage van 20% berekenden de onderzoekers een steekproefomvang van 60 deelnemers per groep.

Deelnemers werden willekeurig toegewezen in gelijke aantallen om selectieve COX-2-remmers (celecoxib; Celebrex® 200 mg bid, Pfizer, Korea), traditionele NSAID's (ibuprofen; Carol-F® 385 mg driemaal daags, Ildong, Korea) of opioïde medicijnen ( tramadol; Tridol® 50 mg tweemaal daags, Yuhan, Korea) gedurende 2 weken vanaf de eerste dag na de operatie.

Pijnstillende medicatie werd preoperatief niet voorgeschreven. Subacromiale door deelnemers gecontroleerde analgesie (Automed 3200, Ace Medical, Seoul, Korea) werd de eerste 48 uur na de operatie bij alle deelnemers gebruikt. Intraveneus cefazoline werd gedurende één dag als postoperatief antibioticum gebruikt. Als deelnemers geen pijn konden verdragen met reguliere postoperatieve medicatie, werd oxycodon (IR-codon 5 mg, Unimed, Korea) toegediend als reddingsmedicatie; de maximale dosering was beperkt tot 20 mg per dag volgens de standaard procedures voor postoperatieve pijnbeheersing van de onderzoeksinstelling gedurende 2 weken na de operatie.

Klinische en radiologische beoordeling Deelnemers beoordeelden pijn en tevredenheid met medicatie met behulp van een VAS van 0 (geen pijn/geen tevredenheid) tot 10 (ondraaglijke pijn/extreme tevredenheid) preoperatief en 3 dagen en 2 weken postoperatief. Toediening van noodmedicatie en bijwerkingen werden ook geregistreerd. Bijwerkingen werden onderverdeeld in vijf categorieën: misselijkheid/braken, slaperigheid/duizeligheid, gastro-intestinale complicaties (constipatie, diarree, abdominaal ongemak), pruritus en blauwe plekken; ademhalingsmoeilijkheden, nierfalen, hartfalen en toevallen werden ook geëvalueerd.

Van de 180 deelnemers werden er 82 gedurende ten minste 24 maanden na de operatie gevolgd. Functionele schouderscores werden verkregen op basis van bewegingsgegevens (ROM), pijn-VAS-scores, Constant-Murley-schouderscores, scores van Amerikaanse schouder- en elleboogchirurgen en scores van het Koreaanse schouderscoresysteem. De radiologische integriteit van de gerepareerde rotatorcuff werd beoordeeld met behulp van magnetische resonantie beeldvorming (MRI) bij 70 deelnemers (25 in de celecoxib-groep, 23 in de ibuprofen-groep en 22 in de tramadol-groep) en echografie bij de overige 12 deelnemers. Postoperatieve integriteit van de rotator cuff beoordeeld met behulp van MRI werd gecategoriseerd als type I tot V volgens de classificatie ontwikkeld door Sugaya et al. als volgt: type I, voldoende dik vergeleken met de normale manchet en homogeen lage intensiteit; type II, voldoende dikte in vergelijking met de normale manchet en gedeeltelijk hoge intensiteit; type III, onvoldoende dikte (minder dan de helft van de dikte van de normale manchet) maar geen discontinuïteit, wat duidt op een gedeeltelijke gedelamineerde scheur; type IV, aanwezigheid van een kleine discontinuïteit in 1-2 plakjes op zowel schuine coronale als sagittale beelden, wat duidt op een kleine scheur over de volledige dikte; type V, aanwezigheid van een grote discontinuïteit in meer dan twee plakjes op zowel schuine coronale als sagittale beelden, wat duidt op een middelgrote of grote scheur over de volledige dikte. Postoperatieve onvolledige genezing of re-traan werd gedefinieerd als Sugaya type IV of V.

MRI- en echografiegegevens werden geanalyseerd door een musculoskeletale radioloog met 10 jaar ervaring die blind was voor het onderzoek. De deltaspier, subacromiale/subdeltoideus slijmbeurs, lange kop van de bicepspees en de gehele rotatormanchet werden onderzocht, met speciale nadruk op de integriteit van de subscapularispees, supraspinatuspees, infraspinatuspees en teres minor pees. De pezen werden langs hun lange en korte as gescand. De radioloog definieerde een scheur over de volledige dikte als onvolledige genezing of een herscheur, zoals een hypoechoïsche scheur over de volledige dikte in de pees, losraken van de pees van het bot, insertie met mediale dislocatie en niet-visualisatie van de pees.

Chirurgische procedure en postoperatieve zorg De hoofdonderzoeker voerde alle chirurgische procedures arthroscopisch uit met behulp van drie portalen: anterieur, lateraal en posterieur. Bij deelnemers met een stijve schouder werd manipulatie uitgevoerd met capsulaire release. Synovectomie, biceps-procedures en debridement voor gedeeltelijk gescheurde pezen van de rotatorcuff werden uitgevoerd voor het glenohumerale gewricht. Na glenohumerale procedures werd subacromiale decompressie uitgevoerd om ontstoken bursaweefsel te verwijderen en werd acromioplastiek uitgevoerd met een gemotoriseerde braam bij bijna alle deelnemers behalve degenen met een extreem dun acromion om een ​​vlakke onderzijde van het acromion te verkrijgen en voldoende werkruimte voor de reparatie te garanderen. Distale clavicularesectie werd uitgevoerd bij geselecteerde deelnemers. De anteroposterieure en retractiegrootte van de scheur werden gemeten met een gekalibreerde sonde, en voetafdrukpreparatie werd uitgevoerd met een ringcurette, rasp en scheerapparaat om het bloedende benige oppervlak bloot te leggen. Nadat de ankers volgens de geselecteerde reparatietechniek waren ingebracht, werden de belaste hechtingen door de pees gehaald met behulp van een flexibele hechtdraadgeleider (Expressew®, Depuy Mitek, Raynham, MA) of een hechtdraadgeleider (Spectrum®, Linvatec, Largo, FL). Alle hechtingen werden vastgezet met behulp van de SMC-knoop. Na subacromiale procedures keerde de bediener altijd terug naar het glenohumerale gewricht voor irrigatie en om het uittrekken van het mediale anker, gemiste vreemde materialen of biceps die in de rotator cuff-reparatie waren geïncorporeerd, te identificeren.

Alle deelnemers volgden hetzelfde revalidatieprotocol. Ze droegen een abductiebrace gedurende 5 weken en begonnen met passieve ROM na het verwijderen van de beugel. Deelnemers die preoperatief een beperkte beweging hadden, begonnen met aanvaardbare gecontroleerde passieve beweging direct nadat de pijn postoperatief was verdwenen. Het ophalen van de schouder en actieve beweging van de elleboog (flexie, extensie), onderarm (supinatie, pronatie), pols en hand werden onmiddellijk na de operatie aangemoedigd. Na het spenen van de beugel werd gedurende 6 weken actief geassisteerde ROM uitgevoerd volgens een vooraf vastgesteld protocol. Nadat volledige passieve ROM was bereikt, werden spierversterkende oefeningen gestart; alle sportactiviteiten waren 6 maanden na de operatie toegestaan. Alle fysiotherapeutische protocollen werden gevolgd met de medewerking en supervisie van een revalidatiearts.

Statistische analyse Statistische analyse werd uitgevoerd met behulp van SPSS-software (versie 18.0E; SPSS Inc., Chicago, IL). Frequentie- en beschrijvende statistieken werden geanalyseerd om de basiskenmerken te bepalen, en de t-toets, chikwadraattoets, variantieanalyse en Mann-Whitney-toets werden uitgevoerd om de drie groepen te vergelijken. Tukey's post-hoc test en Bonferroni's test werden gebruikt om de groepen te bepalen waartussen verschillen optraden. Statistische significantie werd vastgesteld op P < 0,05.