Un inhibidor selectivo de la COX-2 proporciona control del dolor pero dificulta la curación después de la reparación artroscópica del manguito rotador

Selección de participantes Después de obtener la aprobación de la junta de revisión institucional y el consentimiento informado por escrito de todos los participantes, los investigadores inscribieron prospectivamente a 180 participantes programados para someterse a acromioplastia artroscópica y reparación del manguito rotador por un desgarro de espesor parcial o total entre septiembre de 2011 y agosto de 2012.

Se realizó un análisis de poder estadístico a priori para calcular el número de sujetos necesarios. Una diferencia de un punto en la escala analógica visual (EVA) se definió como la diferencia mínima clínicamente importante. Con un poder del 80% y un alfa de 0,05, el análisis de poder demostró que se necesitaba un tamaño de muestra de 51 participantes por grupo. Suponiendo una tasa de abandono del 20 %, los investigadores calcularon un tamaño de muestra de 60 participantes por grupo.

Los participantes fueron asignados al azar en números iguales para recibir inhibidores selectivos de la COX-2 (celecoxib; Celebrex® 200 mg dos veces al día, Pfizer, Corea), AINE tradicionales (ibuprofeno; Carol-F® 385 mg tres veces al día, Ildong, Corea) o fármacos opioides ( tramadol; Tridol® 50 mg dos veces al día, Yuhan, Corea) durante 2 semanas desde el primer día después de la cirugía.

No se prescribió medicación analgésica en el preoperatorio. Se utilizó analgesia subacromial controlada por el participante (Automed 3200, Ace Medical, Seúl, Corea) durante las primeras 48 horas posteriores a la operación en todos los participantes. Se utilizó cefazolina intravenosa como antibiótico postoperatorio durante un día. Si los participantes no podían tolerar el dolor con la medicación posoperatoria habitual, se administraba oxicodona (codón IR 5 mg, Unimed, Corea) como medicación de rescate; la dosis máxima se limitó a 20 mg por día de acuerdo con los procedimientos estándar de control del dolor posoperatorio de la institución investigadora durante 2 semanas después de la cirugía.

Evaluación clínica y radiológica Los participantes calificaron el dolor y la satisfacción con la medicación utilizando una EVA de 0 (sin dolor/sin satisfacción) a 10 (dolor insoportable/satisfacción extrema) antes de la operación y 3 días y 2 semanas después de la operación. También se registraron la administración de medicación de rescate y los efectos secundarios. Los efectos secundarios se clasificaron en cinco categorías: náuseas/vómitos, somnolencia/mareos, complicaciones gastrointestinales (estreñimiento, diarrea, malestar abdominal), prurito y hematomas; también se evaluaron dificultades respiratorias, insuficiencia renal, insuficiencia cardíaca y convulsiones.

De los 180 participantes, 82 fueron seguidos durante al menos 24 meses después de la cirugía. Los puntajes funcionales del hombro se obtuvieron en función de los datos de rango de movimiento (ROM), puntajes VAS de dolor, puntajes de hombro de Constant-Murley, puntajes de American Shoulder and Elbow Surgeons y puntajes del sistema coreano de puntaje de hombro. La integridad radiológica del manguito rotador reparado se evaluó mediante imágenes por resonancia magnética (IRM) en 70 participantes (25 en el grupo de celecoxib, 23 en el grupo de ibuprofeno y 22 en el grupo de tramadol) y ecografía en los 12 participantes restantes. La integridad postoperatoria del manguito rotador evaluada mediante resonancia magnética se clasificó como tipo I a V según la clasificación desarrollada por Sugaya et al. de la siguiente manera: tipo I, espesor suficiente en comparación con el manguito normal e intensidad homogéneamente baja; tipo II, espesor suficiente en comparación con el manguito normal y alta intensidad parcial; tipo III, grosor insuficiente (menos de la mitad del grosor del manguito normal) pero sin discontinuidad, lo que sugiere un desgarro deslaminado de grosor parcial; tipo IV, presencia de una discontinuidad menor en 1-2 cortes en las imágenes coronal y sagital oblicuas, lo que sugiere un pequeño desgarro de espesor total; tipo V, presencia de una importante discontinuidad en más de dos cortes tanto en imágenes oblicuas coronales como sagitales, lo que sugiere un desgarro medio o grande de espesor total. La cicatrización incompleta posoperatoria o el nuevo desgarro se definió como Sugaya tipo IV o V.

Los datos de resonancia magnética y ultrasonografía fueron analizados por un radiólogo musculoesquelético con 10 años de experiencia que desconocía el estudio. Se examinaron el músculo deltoides, la bursa subacromial/subdeltoidea, la cabeza larga del tendón del bíceps y todo el manguito de los rotadores, con especial énfasis en la integridad del tendón del subescapular, el tendón del supraespinoso, el tendón del infraespinoso y el tendón del redondo menor. Los tendones fueron escaneados a lo largo de sus ejes largo y corto. El radiólogo definió un desgarro de espesor completo como una cicatrización incompleta o un nuevo desgarro, como una hendidura hipoecoica de espesor total dentro del tendón, desprendimiento del tendón del hueso, inserción con dislocación medial y falta de visualización del tendón.

Procedimiento quirúrgico y cuidados posoperatorios El investigador principal realizó todos los procedimientos quirúrgicos mediante artroscopia utilizando tres portales: anterior, lateral y posterior. En los participantes con hombro rígido, la manipulación se realizó con liberación capsular. Se realizaron sinovectomía, procedimientos de bíceps y desbridamiento de los tendones del manguito rotador parcialmente desgarrados para la articulación glenohumeral. Después de los procedimientos glenohumerales, se realizó una descompresión subacromial para eliminar el tejido bursal inflamado y se realizó una acromioplastia con una fresa motorizada en casi todos los participantes excepto en aquellos con un acromion extremadamente delgado para producir una superficie inferior del acromion plana y garantizar un espacio de trabajo adecuado para la reparación. La resección distal de la clavícula se realizó en participantes seleccionados. El tamaño anteroposterior y de retracción del desgarro se midió con una sonda calibrada, y la preparación de la huella se realizó con una cureta anular, un raspador y una rasuradora para exponer la superficie ósea sangrante. Después de insertar los anclajes de acuerdo con la técnica de reparación seleccionada, las suturas cargadas se pasaron a través del tendón utilizando un pasador de suturas flexible (Expressew®, Depuy Mitek, Raynham, MA) o un pasador de suturas (Spectrum®, Linvatec, Largo, FL). Todas las suturas se aseguraron con el nudo SMC. Después de los procedimientos subacromiales, el operador siempre volvía a la articulación glenohumeral para la irrigación y para identificar la extracción del anclaje medial, materiales extraños perdidos o bíceps incorporados en la reparación del manguito rotador.

Todos los participantes siguieron el mismo protocolo de rehabilitación. Llevaron un aparato ortopédico de abducción durante 5 semanas y comenzaron el ROM pasivo después de retirar el aparato ortopédico. Los participantes que tenían un movimiento limitado antes de la operación comenzaron un movimiento pasivo controlado tolerable justo después de que el dolor había disminuido después de la operación. Se alentó el encogimiento del hombro y el movimiento activo del codo (flexión, extensión), antebrazo (supinación, pronación), muñeca y mano inmediatamente después de la cirugía. Después del destete del corsé, se realizó un ROM activo asistido según un protocolo preestablecido durante 6 semanas. Después de obtener el ROM pasivo completo, se iniciaron ejercicios de fortalecimiento muscular; todas las actividades deportivas fueron permitidas 6 meses después de la cirugía. Todos los protocolos de fisioterapia se siguieron con la cooperación y supervisión de un médico rehabilitador.

Análisis estadístico El análisis estadístico se realizó utilizando el software SPSS (versión 18.0E; SPSS Inc., Chicago, IL). Se analizaron las estadísticas descriptivas y de frecuencia para determinar las características basales, y se realizaron las pruebas t, chi-cuadrado, análisis de varianza y Mann-Whitney para comparar los tres grupos. Se utilizó la prueba post-hoc de Tukey y la prueba de Bonferroni para determinar los grupos entre los que se produjeron diferencias. La significación estadística se fijó en P < 0,05.