Селективный ингибитор ЦОГ-2 обеспечивает обезболивание, но препятствует заживлению после артроскопического восстановления вращательной манжеты плеча

Отбор участников После получения одобрения экспертного совета учреждения и письменного информированного согласия всех участников исследователи проспективно включили 180 участников, которым в период с сентября 2011 г. по август 2012 г. была назначена артроскопическая акромиопластика и восстановление вращательной манжеты плеча по поводу частичного или полного разрыва.

Был проведен априорный статистический анализ мощности для расчета необходимого количества испытуемых. Разница в один балл по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) определялась как минимальная клинически значимая разница. При мощности 80% и альфа 0,05 анализ мощности показал, что необходим размер выборки 51 участник на группу. Предполагая, что процент отсева составляет 20%, исследователи рассчитали размер выборки из 60 участников на группу.

Участники были случайным образом распределены в равных количествах для получения селективных ингибиторов ЦОГ-2 (целекоксиб; Целебрекс® 200 мг 2 раза в день, Pfizer, Корея), традиционных НПВП (ибупрофен; Carol-F® 385 мг 3 раза в день, Илдонг, Корея) или опиоидных препаратов ( трамадол; Тридол® 50 мг два раза в день, Юхан, Корея) в течение 2 нед с первых суток после операции.

Анальгетики до операции не назначались. Субакромиальная анальгезия, контролируемая участниками (Automed 3200, Ace Medical, Сеул, Корея) использовалась в течение первых 48 часов после операции у всех участников. Внутривенно цефазолин использовали в качестве послеоперационного антибиотика в течение одного дня. Если участники не могли переносить боль при регулярном послеоперационном лечении, в качестве средства неотложной помощи вводили оксикодон (кодон IR 5 мг, Unimed, Корея); максимальная доза была ограничена 20 мг в день в соответствии со стандартными процедурами послеоперационного обезболивания исследовательского учреждения в течение 2 недель после операции.

Клиническая и рентгенологическая оценка Участники оценивали боль и удовлетворенность приемом лекарств по шкале ВАШ от 0 (отсутствие боли/отсутствие удовлетворения) до 10 (невыносимая боль/крайнее удовлетворение) до операции и через 3 дня и 2 недели после операции. Также были зарегистрированы введение спасательных препаратов и побочные эффекты. Побочные эффекты были разделены на пять категорий: тошнота/рвота, сонливость/головокружение, желудочно-кишечные осложнения (запор, диарея, дискомфорт в животе), зуд и кровоподтеки; Также оценивались затруднения дыхания, почечная недостаточность, сердечная недостаточность и судороги.

Из 180 участников 82 наблюдались в течение как минимум 24 месяцев после операции. Функциональные оценки плеча были получены на основе данных диапазона движения (ROM), оценки боли по ВАШ, оценки плеча Константа-Мерли, оценки американских хирургов плеча и локтя и оценки корейской системы оценки плеча. Рентгенологическая целостность восстановленной вращательной манжеты оценивалась с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) у 70 участников (25 в группе целекоксиба, 23 в группе ибупрофена и 22 в группе трамадола) и УЗИ у остальных 12 участников. Послеоперационная целостность вращательной манжеты плеча, оцененная с помощью МРТ, была отнесена к типу от I до V в соответствии с классификацией, разработанной Sugaya et al. следующим образом: тип I, достаточная толщина по сравнению с нормальной манжетой и гомогенно низкая интенсивность; тип II, достаточная толщина по сравнению с нормальной манжеткой и частичная высокой интенсивности; тип III, недостаточная толщина (менее половины толщины нормальной манжеты), но без прерывистости, что свидетельствует о частичном расслаивании разрыва; тип IV, наличие незначительной неоднородности в 1-2 срезах как на косых коронарных, так и на сагиттальных изображениях, что предполагает небольшой полнослойный разрыв; тип V, наличие значительной прерывистости более чем в двух срезах как на косых коронарных, так и на сагиттальных изображениях, что свидетельствует о среднем или большом полнослойном разрыве. Послеоперационное неполное заживление или повторный разрыв был определен как IV или V тип Sugaya.

Данные МРТ и УЗИ были проанализированы костно-мышечным рентгенологом с 10-летним опытом, который не был осведомлен об исследовании. Исследовали дельтовидную мышцу, субакромиальную/субдельтовидную сумку, длинную головку сухожилия двуглавой мышцы и всю вращательную манжету плеча, уделяя особое внимание целостности сухожилия подлопаточной мышцы, сухожилия надостной мышцы, сухожилия подостной мышцы и сухожилия малой круглой мышцы. Сухожилия сканировали вдоль их длинной и короткой осей. Рентгенолог определил полнослойный разрыв как неполное заживление или повторный разрыв, такой как гипоэхогенная полнослойная расщелина внутри сухожилия, отслоение сухожилия от кости, прикрепление с медиальным вывихом и отсутствие визуализации сухожилия.

Хирургическая процедура и послеоперационный уход Старший исследователь проводил все хирургические процедуры артроскопически с использованием трех портов: переднего, бокового и заднего. У участников с ригидностью плеча манипуляции проводились с капсулярным высвобождением. В плечевом суставе выполняли синовэктомию, операции на бицепсе и санацию частично разорванных сухожилий вращательной манжеты плеча. После плечелопаточных вмешательств выполнялась субакромиальная декомпрессия для удаления воспаленной ткани бурсы, а акромиопластика проводилась моторизованным бором почти у всех участников, за исключением пациентов с очень тонким акромионом, чтобы получить плоскую нижнюю поверхность акромиона и обеспечить достаточное рабочее пространство для пластики. Дистальная резекция ключицы была выполнена у отдельных участников. Переднезадний и ретракционный размер разрыва измеряли с помощью калиброванного зонда, а подготовку следа проводили с помощью кольцевой кюретки, рашпиля и шейвера, чтобы обнажить кровоточащую костную поверхность. После того, как анкеры были установлены в соответствии с выбранной методикой восстановления, нагруженные нити проходили через сухожилие с помощью гибкого проводника шовного материала (Expressew®, Depuy Mitek, Raynham, MA) или проводника шовного материала (Spectrum®, Linvatec, Largo, FL). Все швы были закреплены узлом SMC. После субакромиальных вмешательств оператор всегда возвращался к плечевому суставу для промывания и выявления выдергивания медиального анкера, пропущенных инородных тел или бицепсов, включенных в восстановление вращательной манжеты плеча.

Все участники следовали одному и тому же протоколу реабилитации. Они носили отводящий корсет в течение 5 недель и начали пассивную двигательную активность после снятия корсета. Участники, у которых до операции было ограниченное движение, начали терпимые контролируемые пассивные движения сразу после того, как боль утихла после операции. Сразу после операции поощрялись пожимание плечами и активные движения локтя (сгибание, разгибание), предплечья (супинация, пронация), запястья, кисти. После снятия корсета активная вспомогательная двигательная активность выполнялась в соответствии с заранее установленным протоколом в течение 6 недель. После достижения полного пассивного объема движений приступали к силовым упражнениям; все занятия спортом были разрешены через 6 месяцев после операции. Все протоколы физиотерапии выполнялись в сотрудничестве и под наблюдением врача-реабилитолога.

Статистический анализ Статистический анализ проводили с использованием программного обеспечения SPSS (версия 18.0E; SPSS Inc., Чикаго, Иллинойс). Для определения исходных характеристик были проанализированы частотная и описательная статистика, а для сравнения трех групп были выполнены t-критерий, критерий хи-квадрат, дисперсионный анализ и критерий Манна-Уитни. Апостериорный тест Тьюки и тест Бонферрони использовались для определения групп, между которыми возникали различия. Статистическая значимость была установлена ​​на уровне P <0,05.