En selektiv COX-2-hämmare ger smärtkontroll men hindrar läkning efter reparation av artroskopisk rotatorcuff

Val av deltagare Efter att ha erhållit godkännande från institutionell granskningsnämnd och skriftligt informerat samtycke från alla deltagare, registrerade utredarna prospektivt 180 deltagare som var planerade att genomgå artroskopisk akromioplastik och reparation av rotatorkuffen för en rivning av partiell eller full tjocklek mellan september 2011 och augusti 2012.

A priori statistisk effektanalys utfördes för att beräkna antalet försökspersoner som krävs. En skillnad på en poäng i den visuella analoga skalan (VAS) definierades som den minsta kliniskt viktiga skillnaden. Med en styrka på 80 % och en alfa på 0,05 visade kraftanalysen att en urvalsstorlek på 51 deltagare per grupp behövdes. Om man antog en avhopp på 20 %, beräknade utredarna en urvalsstorlek på 60 deltagare per grupp.

Deltagarna tilldelades slumpmässigt i lika antal för att få selektiva COX-2-hämmare (celecoxib; Celebrex® 200 mg två gånger dagligen, Pfizer, Korea), traditionella NSAID (ibuprofen; Carol-F® 385 mg tid, Ildong, Korea) eller opioidläkemedel ( tramadol; Tridol® 50 mg två gånger dagligen, Yuhan, Korea) i 2 veckor från den första dagen efter operationen.

Analgetisk medicin ordinerades inte preoperativt. Subakromial deltagarekontrollerad analgesi (Automed 3200, Ace Medical, Seoul, Korea) användes under de första 48 timmarna postoperativt hos alla deltagare. Intravenöst cefazolin användes som postoperativt antibiotikum under en dag. Om deltagarna inte kunde tolerera smärta med vanlig postoperativ medicinering, administrerades oxikodon (IR-kodon 5 mg, Unimed, Korea) som räddningsmedicin; den maximala dosen var begränsad till 20 mg per dag enligt utredarinstitutionens standardprocedurer för postoperativ smärtkontroll under 2 veckor efter operationen.

Klinisk och radiologisk bedömning Deltagarna värderade smärta och tillfredsställelse med medicinering med ett VAS på 0 (ingen smärta/ingen tillfredsställelse) till 10 (olidlig smärta/extrem tillfredsställelse) preoperativt och 3 dagar och 2 veckor postoperativt. Administrering av räddningsmedicin och biverkningar registrerades också. Biverkningar kategoriserades i fem kategorier: illamående/kräkningar, somnolens/yrsel, gastrointestinala komplikationer (förstoppning, diarré, bukbesvär), klåda och blåmärken; andningssvårigheter, njursvikt, hjärtsvikt och krampanfall utvärderades också.

Av de 180 deltagarna följdes 82 i minst 24 månader efter operationen. Skulderfunktionella poäng erhölls baserat på data om rörelseomfång (ROM), smärt-VAS-poäng, Constant-Murley Shoulder-poäng, American Shoulder and Armbow Surgeons-poäng och Korean Shoulder Scoring System-poäng. Radiologisk integritet hos den reparerade rotatorkuffen utvärderades med hjälp av magnetisk resonanstomografi (MRT) hos 70 deltagare (25 i celecoxibgruppen, 23 i ibuprofengruppen och 22 i tramadolgruppen) och ultraljud hos de återstående 12 deltagarna. Postoperativ rotatorcuffs integritet bedömd med MRT kategoriserades som typ I till V enligt klassificeringen utvecklad av Sugaya et al. enligt följande: typ I, tillräcklig tjocklek jämfört med normal manschett och homogent låg intensitet; typ II, tillräcklig tjocklek jämfört med normal manschett och delvis hög intensitet; typ III, otillräcklig tjocklek (mindre än hälften av den normala manschettens tjocklek) men ingen diskontinuitet, vilket tyder på en delaminerad rivning av delvis tjocklek; typ IV, närvaro av en mindre diskontinuitet i 1-2 skivor på både sneda koronala och sagittala bilder, vilket tyder på en liten reva i full tjocklek; typ V, närvaro av en större diskontinuitet i mer än två skivor på både sneda koronala och sagittala bilder, vilket tyder på en medelstor eller stor reva i full tjocklek. Postoperativ ofullständig läkning eller återrivning definierades som antingen Sugaya typ IV eller V.

MRT och ultraljudsdata analyserades av en muskuloskeletal radiolog med 10 års erfarenhet som var blind för studien. Deltoideusmuskeln, subakromial/subdeltoid bursa, långa huvudet på bicepssenan och hela rotatorkuffen undersöktes, med särskild tonvikt på integriteten hos subscapularis-senan, supraspinatus-senan, infraspinatus-senan och teres minor-senan. Senorna skannades längs sina långa och korta axlar. Radiologen definierade en reva i full tjocklek som ofullständig läkning eller en omrivning, såsom en hypoekoisk spalt i full tjocklek inuti senan, lossning av senan från benet, insättning med medial luxation och icke-visualisering av senan.

Kirurgisk procedur och postoperativ vård Den seniora utredaren utförde alla kirurgiska ingrepp artroskopiskt med hjälp av tre portaler: främre, laterala och posteriora. Hos deltagare med stel axel utfördes manipulation med kapselfrisättning. Synovektomi, biceps-ingrepp och debridering för delvis sönderrivna rotatorcuffsenor utfördes för glenohumeralleden. Efter glenohumerala procedurer utfördes subakromial dekompression för att avlägsna inflammerad bursal vävnad, och akromioplastik utfördes med en motoriserad grad i nästan alla deltagare förutom de med en extremt tunn akromion för att ge en platt akromionunderyta och för att säkerställa tillräckligt arbetsutrymme för reparationen. Distal nyckelbensresektion utfördes hos utvalda deltagare. Revans anteroposteriora och retraktionsstorlek mättes med en kalibrerad sond, och fotavtrycksberedning utfördes med en ringkyrett, rasp och rakapparat för att exponera den blödande benytan. Efter att ankare satts in enligt den valda reparationstekniken, fördes de laddade suturerna genom senan med hjälp av en flexibel suturpassare (Expressew®, Depuy Mitek, Raynham, MA) eller en suturpassare (Spectrum®, Linvatec, Largo, FL). Alla suturer säkrades med hjälp av SMC-knuten. Efter subakromiala ingrepp återvände operatören alltid till den glenohumerala leden för spolning och för att identifiera utdragning av mediala ankare, missade främmande material eller biceps inbyggda i reparation av rotatorcuff.

Alla deltagare följde samma rehabiliteringsprotokoll. De bar en abduktionsbygel i 5 veckor och började passiv ROM efter att ha tagit bort tandställningen. Deltagare som hade begränsad rörelse preoperativt började tolererbar kontrollerad passiv rörelse direkt efter att smärtan hade avtagit postoperativt. Ryggning av axeln och aktiv rörelse av armbågen (flexion, extension), underarm (supination, pronation), handled och hand uppmuntrades omedelbart efter operationen. Efter tandställningsavvänjning utfördes aktiv assisterad ROM enligt ett förutbestämt protokoll under 6 veckor. Efter att full passiv ROM erhållits påbörjades muskelstärkande övningar; alla sportaktiviteter var tillåtna 6 månader efter operationen. Alla fysioterapiprotokoll följdes med samarbete och övervakning av en rehabiliteringsläkare.

Statistisk analys Statistisk analys utfördes med SPSS-mjukvara (version 18.0E; SPSS Inc., Chicago, IL). Frekvens och beskrivande statistik analyserades för att bestämma baslinjeegenskaperna, och t-testet, chi-kvadrattestet, variansanalysen och Mann-Whitney-testet utfördes för att jämföra de tre grupperna. Tukeys post-hoc-test och Bonferronis test användes för att bestämma de grupper mellan vilka skillnader förekom. Statistisk signifikans sattes till P < 0,05.