Effet des anticholinergiques à longue durée d'action sur l'incontinence nocturne après cystectomie radicale et néovessie orthotopique

Introduction:

La cystectomie radicale (RC) et la dérivation urinaire restent la méthode de référence pour le traitement du cancer de la vessie invasif musculaire.1 L'objectif optimal est de contrôler la malignité, de préserver la fonction rénale et d'optimiser la qualité de vie liée à la santé. La décision de sélection de la dérivation urinaire a été modifiée au cours des trois dernières décennies, passant de la dérivation non continentale à la néovessie orthotopique (ONB), afin de maintenir un schéma de miction étroitement similaire au schéma normal et d'améliorer la qualité de vie globale liée à la santé (HRQOL).2 Cependant, l'état de continence après ONB est affecté par de nombreux facteurs, tels que l'âge du patient, l'état mental, le sphincter urétral externe intact et innervé, la capacité et la pression du réservoir, la présence d'une infection et l'intégralité de la miction.3 La récupération de l'état de continence prend de six à 12 mois après l'opération pour atteindre la continence diurne qui est retrouvée plus tôt que la continence nocturne qui prend de 12 à 24 mois.3 La continence diurne signalée varie de 85 à 90 % et l'IN dans la plupart des séries varie de 20 à 40 %.4-7 chez les femmes, l'incidence déclarée de l'incontinence diurne et de l'IN variait de 68 à 100 % et de 26 à 89 %, respectivement. .8- 11 L'incontinence nocturne est un problème majeur qui affecte la QVLS. Dans une étude multicentrique, les personnes atteintes d'ONB et d'IN ont une QVLS inférieure, 12 ceci est similaire à nos données sur les patientes atteintes d'ONB.2 L'incontinence nocturne peut être due à des causes liées au patient et à la poche. On pense que la perte d'apport afférent du muscle Detrusor au système nerveux central est responsable de l'aggravation de la continence nocturne.13 Dans une étude, réalisée par El Bahnasawy et al, pour évaluer les facteurs affectant le NI après RC et ONB ; une pression plus élevée, une culture d'urine positive, un grand volume résiduel post-mictionnel, une diminution de la pression urétrale maximale, une diminution du débit et l'observance du patient sont associés à une incidence plus élevée d'IN. Cependant, lors d'une analyse multivariée, seuls les volumes résiduels post-mictionnels, la fréquence et l'amplitude maximale des contractions non inhibées sont restés significativement associés à l'IN. Pour optimiser la continence nocturne, il est recommandé aux patients d'éviter les somnifères et l'alcool le soir, d'uriner avant de s'endormir et de mettre en place une alarme pour uriner au moins une fois dans la nuit. Un traitement approprié de l'infection est également recommandé.3 Jusqu'à 25 % des patients ont signalé une amélioration de la continence nocturne avec l'utilisation de chlorhydrate d'imipramine 25 mg au coucher. 14,16 Dans une étude prospective randomisée croisée comparant 20 hommes énurétiques atteints d'ONB iléal recevant de l'oxybutynine par rapport au vérapamil, les deux groupes ont montré une amélioration des paramètres urodynamiques et de l'état de continence nocturne chez 70 % et 55 % des patients, respectivement.17 Ali-El-Dein et al, ont rapporté que le traitement des patientes atteintes d'IN après RC et ONB, avec des médicaments anticholinergiques (toltérodine ou chlorure d'oxybutynine) a été associé à une amélioration et à une guérison de l'IN chez 36 % et 23 %, respectivement.15 Ces données ont confirmé l'efficacité de l'utilisation des anticholinergiques dans le traitement de l'IN après RC et ONB.

Dans la présente étude, nous étudierons le rôle des anticholinergiques à longue durée d'action (toltérodine 4 mg) au coucher dans la prise en charge de l'IN après RC et ONB par le biais d'une étude croisée prospective randomisée contrôlée par placebo.

Matériel et méthodes:

Les patients:

Tous les patients pour lesquels RC et ONB et se présentent pour un suivi de routine à la clinique externe du Centre d'urologie et de néphrologie seront évalués pour l'éligibilité à l'inclusion dans cette étude.

Étudier le design:

Une étude croisée prospective monocentrique randomisée contrôlée par placebo. Il se tiendra au Centre d'urologie et de néphrologie de l'Université de Mansoura après approbation du comité d'éthique local. Les patients répondant aux critères d'inclusion seront inclus dans l'étude. Tous les patients seront évalués par l'anamnèse, l'examen, l'IMC, le formulaire abrégé ICIQ-UI, la culture d'urine, la créatinine sérique et l'échographie abdominale et pelvienne. Les patients dont la culture d'urine est positive seront traités par le traitement antibiotique approprié jusqu'à ce que l'urine devienne stérile. Ensuite, les patients seront répartis au hasard en 2 groupes (1:1) par des nombres aléatoires générés par ordinateur. Le premier groupe recevra de la toltérodine à action prolongée (Incont LA, Adwia, Egypte) 4 mg au coucher. Le deuxième groupe recevra un placebo au coucher. Les deux groupes seront maintenus sous médication pendant 4 semaines. Après cela, les deux groupes seront exposés à une période de deux semaines de sevrage puis passeront à la thérapie alternative.

Les patients seront évalués pour l'incontinence nocturne par le nombre d'épisodes par semaine, le nombre de serviettes utilisées et le questionnaire abrégé ICIQ-UI au début de l'étude, après 4 semaines, après la période de sevrage puis à la fin de l'étude.

Le formulaire abrégé ICIQ-UI est développé pour évaluer la prévalence, la gravité, l'impact sur la qualité de vie et le type d'UI.19 Les trois éléments notés de l'ICIQ-UI SF sont :

1. À quelle fréquence avez-vous des fuites d'urine ? (0 ''Jamais,'' 1 ''Environ une fois par semaine ou moins souvent,'' 2 ''Deux ou trois fois par semaine,'' 3 ''Environ une fois par jour,'' 4 ''Plusieurs fois par jour ,'' 5 ''Tout le temps''),
2. Quelle quantité d'urine perdez-vous habituellement (que vous portiez une protection ou non) ? (0 ''Aucun,'' 2 ''Une petite quantité,'' 4 ''Une quantité modérée,'' et 6 ''Une grande quantité'')
3. Dans l'ensemble, à quel point les fuites d'urine interfèrent-elles avec votre vie quotidienne ? (Échelle visuelle analogique allant de 0 ''Pas du tout'' à 10 ''Beaucoup''). Une question supplémentaire est utilisée pour déterminer quand une fuite d'urine se produit. Les réponses donnent une somme, avec un score minimum de 0 et un score maximum de 21. Les scores seuils préliminaires ont été fixés à 0 = ''pas d'incontinence'' et ˃1= ''incontinence urinaire''.

Mesures des résultats :

L'objectif principal de l'étude est d'évaluer l'effet de la toltérodine 4 mg sur l'incontinence nocturne. Cela se fera en comparant l'effet du médicament dans le même groupe et en comparant son effet entre différents groupes.

Taille de l'échantillon:

En supposant une erreur statistique de type I de 5 % et une erreur statistique de type II de 20 %, nous avons conçu notre étude pour avoir une puissance de 80 %. Sur la base des résultats des études précédentes, la différence attendue entre le groupe d'étude et le groupe témoin est de 59 à 70 %.15, 17Le nombre de cas abandonnés est soupçonné d'être de 10 à 20 %. Ainsi, la taille d'échantillon requise pour donner une différence significative est de 60 dans chaque bras.

Analyses statistiques:

Le score ICIQ-UI, le nombre de serviettes et le nombre d'épisodes d'incontinence nocturne seront exprimés en moyenne ± ET. Un test T d'échantillon indépendant sera utilisé pour la comparaison des moyennes. Tous les tests statistiques seront effectués à l'aide du package statistique pour les sciences sociales 16.0 pour Microsoft (SPSS, Inc., Chicago, Illinois, États-Unis) avec une valeur p inférieure à 0,05 considérée comme significative.

Le protocole est accepté par le comité d'éthique local de la Faculté de médecine de l'Université de Mansoura (Faculté de médecine de Mansoura - Conseil de la recherche institutionnelle MFM-IRB) et porte le numéro R/16.07.51 Figure 1 : conception de l'étude et calendrier