Efecto de los anticolinérgicos de acción prolongada en la incontinencia nocturna tras cistectomía radical y neovejiga ortotópica

Introducción:

La cistectomía radical (CR) y la derivación urinaria siguen siendo el estándar de oro para el tratamiento del cáncer de vejiga con invasión muscular.1 El objetivo óptimo es controlar la malignidad, preservar la función renal y optimizar la calidad de vida relacionada con la salud. La decisión de selección de derivación urinaria ha cambiado en las últimas tres décadas de derivación no continente a neovejiga ortotópica (ONB), para mantener un patrón de micción muy similar al patrón normal y mejorar la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) general.2 Sin embargo, el estado de continencia después de ONB se ve afectado por muchos factores, como la edad del paciente, el estado mental, el esfínter uretral externo intacto e inervado, la capacidad y presión del reservorio, la presencia de infección y la micción completa.3 La recuperación del estado de continencia toma de 6 a 12 meses después de la operación para lograr la continencia diurna que se recupera antes que la continencia nocturna que toma de 12 a 24 meses.3 La continencia diurna notificada oscila entre el 85 y el 90 % y la IN en la mayoría de las series oscila entre el 20 y el 40 %.4-7 en mujeres, la incidencia notificada de incontinencia diurna y la IN oscila entre el 68 y el 100 % y entre el 26 y el 89 %, respectivamente. .8- 11 La incontinencia nocturna es un problema importante que afecta la CVRS. En un estudio multicéntrico, las personas con ONB e IN tienen una CVRS más baja, 12 esto es similar a nuestros datos sobre pacientes mujeres con ONB.2 La incontinencia nocturna puede deberse a causas del paciente y de la bolsa. Se cree que la pérdida de información aferente del músculo detrusor al sistema nervioso central explica el empeoramiento de la continencia nocturna.13 En un estudio, realizado por El Bahnasawy et al, para evaluar los factores que afectan la IN después de RC y ONB; la presión más alta, el urocultivo positivo, el volumen residual posterior a la micción grande, la presión uretral máxima disminuida, la tasa de flujo disminuida y el cumplimiento del paciente se asocian con una mayor incidencia de IN. Sin embargo, en el análisis multivariado, solo los volúmenes residuales posmiccionales, la frecuencia y la amplitud máxima de las contracciones desinhibidas permanecieron significativamente asociados con la NI.14 El cincuenta por ciento de las mujeres con NI después de RC y ONB han tenido hiperactividad de la bolsa en la evaluación urodinámica.15 Para optimizar la continencia nocturna, se recomienda a los pacientes evitar los somníferos y el alcohol por la noche, orinar antes de irse a dormir y configurar una alarma para orinar al menos una vez durante la noche. También se recomienda el tratamiento adecuado de la infección.3 Hasta el 25 % de los pacientes notificó una mejora de la continencia nocturna con el uso de 25 mg de clorhidrato de imipramina al acostarse. 14,16 En un estudio prospectivo aleatorizado cruzado que comparó a 20 pacientes varones enuréticos con ONB ileal que recibieron oxibutinina versus verapamilo, ambos grupos mostraron mejores parámetros urodinámicos y estado de continencia nocturna en el 70 % y el 55 % de los pacientes, respectivamente.17 Ali-El-Dein et al, reportaron que el tratamiento de pacientes mujeres, que tienen IN después de CR y ONB, con fármacos anticolinérgicos (tolterodina o cloruro de oxibutinina) se ha asociado con la mejoría y curación de la IN en 36% y 23%, respectivamente.15 Estos datos confirmaron la eficacia del uso anticolinérgico en el tratamiento de la IN tras CR y ONB.

En el estudio actual, estudiaremos el papel de los anticolinérgicos de acción prolongada (tolterodina 4 mg) a la hora de acostarse en el tratamiento de la IN después de RC y ONB a través de un estudio cruzado prospectivo, aleatorizado y controlado con placebo.

Material y métodos:

Pacientes:

Todos los pacientes para quienes CR y ONB y asisten para el seguimiento de rutina en la consulta externa del Centro de Urología y Nefrología serán evaluados para la elegibilidad de inclusión en este estudio.

Diseño del estudio:

Un estudio cruzado prospectivo aleatorizado controlado con placebo de un solo centro. Se llevará a cabo en el Centro de Urología y Nefrología de la Universidad de Mansoura después de la aprobación del comité de ética local. Los pacientes que cumplan con los criterios de inclusión serán incluidos en el estudio. Todos los pacientes serán evaluados mediante la anamnesis adecuada, el examen, el IMC, la forma abreviada de ICIQ-UI, el cultivo de orina, la creatinina sérica y la ecografía abdominal y pélvica. Los pacientes con urocultivo positivo serán tratados con el tratamiento antibiótico adecuado hasta que la orina se vuelva estéril. Luego, los pacientes serán asignados aleatoriamente en 2 grupos (1:1) mediante números aleatorios generados por computadora. El primer grupo recibirá tolterodina de acción prolongada (Incont LA, Adwia, Egypt) 4 mg a la hora de acostarse. El segundo grupo recibirá placebo a la hora de acostarse. Ambos grupos se mantendrán con medicación durante 4 semanas. Después de eso, ambos grupos estarán expuestos a un período de dos semanas de lavado y luego se cruzarán a la terapia alternativa.

Se evaluará a los pacientes para la incontinencia nocturna por el número de episodios por semana, el número de toallas higiénicas utilizadas y el cuestionario breve ICIQ-UI al comienzo del estudio, después de 4 semanas, después del período de lavado y luego al final del estudio.

El formulario corto ICIQ-UI está desarrollado para evaluar la prevalencia, la gravedad, el impacto en la calidad de vida y el tipo de IU.19 Los tres ítems puntuados del ICIQ-UI SF son:

1. ¿Con qué frecuencia pierde orina? (0 ''Nunca'', 1 ''Aproximadamente una vez a la semana o menos'', 2 ''Dos o tres veces a la semana'', 3 ''Aproximadamente una vez al día'', 4 ''Varias veces al día'' ,'' 5 ''Todo el tiempo''),
2. ¿Cuánta orina suele perder (tanto si usa protección como si no)? (0 ''Ninguno'', 2 ''Poco'', 4 ''Poco'' y 6 ''Mucho'')
3. En general, ¿cuánto interfiere la fuga de orina en su vida cotidiana? (Escala analógica visual que va de 0 "Nada" a 10 "Mucho"). Se utiliza una pregunta adicional para determinar cuándo se produce una fuga de orina. Las respuestas dan como resultado una suma, con una puntuación mínima de 0 y una puntuación máxima de 21. Las puntuaciones de corte preliminares se establecieron en 0 = "sin incontinencia" y ˃1 = "incontinencia urinaria".

Medidas de resultado:

El objetivo principal del estudio es evaluar el efecto de tolterodina 4 mg sobre la incontinencia nocturna. Esto se hará comparando el efecto de la droga en el mismo grupo y comparando su efecto entre diferentes grupos.

Tamaño de la muestra:

Suponiendo un error estadístico tipo I del 5 % y un error estadístico tipo II del 20 %, diseñamos nuestro estudio para tener una potencia del 80 %. Con base en los resultados de los estudios previos, la diferencia esperada entre el grupo de estudio y el de control es de 59-70 %.15, 17Se sospecha que el número de casos abandonados es del 10-20%. Entonces, el tamaño de muestra requerido para dar una diferencia significativa es 60 en cada brazo.

Análisis estadístico:

La puntuación ICIQ-UI, el número de compresas y el número de episodios de incontinencia nocturna se expresarán como media ± DE. Se utilizará la prueba T de muestra independiente para la comparación de medias. Todas las pruebas estadísticas se realizarán utilizando Statistical Package for the Social Sciences 16.0 para Microsoft (SPSS, Inc., Chicago, Illinois, EE. UU.) con un valor de p inferior a 0,05 considerado significativo.

El protocolo es aceptado por el comité de ética local de la Facultad de medicina de la Universidad de Mansoura (Facultad de Medicina de Mansoura - Junta de Investigación Institucional MFM-IRB) y se le otorga el número de R/16.07.51 Figura 1: diseño del estudio y cronograma