Effect van langwerkende anticholinergica op nachtelijke incontinentie na radicale cystectomie en orthotope neoblaas

Invoering:

Radicale cystectomie (RC) en urinedeviatie blijven de gouden standaard voor de behandeling van spierinvasieve blaaskanker.1 Het optimale doel is om de maligniteit onder controle te houden, de nierfunctie te behouden en de gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven te optimaliseren. De beslissing over de keuze voor urine-omleiding is in de afgelopen drie decennia gewijzigd van niet-continentale omleiding naar orthotope neoblaas (ONB), om het plaspatroon vrijwel gelijk te houden aan het normale patroon en om de algehele gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven (HRQOL) te verbeteren.2 De continentiestatus na ONB wordt echter beïnvloed door vele factoren, zoals de leeftijd van de patiënt, de mentale toestand, de intacte en geïnnerveerde externe urethrale sfincter, de reservoircapaciteit en -druk, de aanwezigheid van infectie en de volledigheid van de mictie.3 Het herstel van de continentiestatus duurt zes tot twaalf maanden na de operatie om continentie overdag te bereiken, die eerder wordt herwonnen dan continentie 's nachts, die 12 tot 24 maanden duurt.3 De gerapporteerde continentie overdag varieert van 85 tot 90% en NI in de meeste series varieert van 20 tot 40%.4-7 bij vrouwen varieerde de gerapporteerde incidentie van continentie overdag en NI van respectievelijk 68 tot 100% en 26 tot 89% .8- 11 Nachtelijke incontinentie is een groot probleem dat de kwaliteit van leven beïnvloedt. In een multicenter onderzoek hebben personen met ONB en NI een lagere kwaliteit van leven, 12 dit is vergelijkbaar met onze gegevens over vrouwelijke patiënten met ONB.2 Nachtelijke incontinentie kan te wijten zijn aan de oorzaak van de patiënt en de opvangzak. Aangenomen wordt dat het verlies van afferente input van de detrusorspier naar het centrale zenuwstelsel verantwoordelijk is voor de verslechtering van de nachtelijke continentie.13 In een studie, uitgevoerd door El Bahnasawy et al, om de factoren die van invloed zijn op de NI na RC en ONB te evalueren; hogere druk, positieve urinekweek, groot restvolume na mictie, verlaagde maximale urethrale druk, verminderde stroomsnelheid en therapietrouw van de patiënt worden in verband gebracht met een hogere incidentie van NI. Bij multivariate analyse bleven echter alleen restvolumes, frequentie en maximale amplitude van ongeremde contracties na mictie significant geassocieerd met NI.14 Vijftig procent van de vrouwen met NI na RC en ONB had pouch-hyperactiviteit bij urodynamische evaluatie.15 Om de nachtelijke continentie te optimaliseren, wordt patiënten aangeraden om 's avonds slaappillen en alcohol te vermijden, voor het slapen gaan te plassen en een alarm in te stellen om 's nachts minstens één keer te plassen. Ook wordt een juiste behandeling van infectie aanbevolen.3 Tot 25% van de patiënten rapporteerde een verbeterde nachtelijke continentie met het gebruik van imipramine hydrochloride 25 mg voor het slapen gaan. 14,16In een prospectieve gerandomiseerde cross-over studie waarin 20 mannelijke enuretische patiënten met ileale ONB die oxybutynine kregen vergeleken werden met verapamil, vertoonden beide groepen verbeterde urodynamische parameters en nachtelijke continentiestatus bij respectievelijk 70% en 55% van de patiënten.17 Ali-El-Dein et al rapporteerden dat behandeling van vrouwelijke patiënten, die NI hebben na RC en ONB, met anticholinergica (tolterodine of oxybutyninechloride) is geassocieerd met verbetering en genezing van NI bij respectievelijk 36% en 23%.15 Deze gegevens bevestigden de werkzaamheid van het gebruik van anticholinergica bij de behandeling van NI na RC en ONB.

In de huidige studie zullen we de rol van langwerkende anticholinergica (tolterodine 4 mg) voor het slapengaan bestuderen bij de behandeling van NI na RC en ONB door middel van een prospectieve gerandomiseerde, placebo-gecontroleerde cross-over studie.

Materiaal en methoden:

Patiënten:

Alle patiënten voor wie RC en ONB aanwezig zijn voor routinematige follow-up op de polikliniek van het Urologie- en Nefrologiecentrum zullen worden beoordeeld op geschiktheid voor opname in deze studie.

Studie opzet:

Een single-center prospectieve gerandomiseerde, placebo-gecontroleerde cross-over studie. Het zal worden gehouden in het Urologie- en Nefrologiecentrum, Mansoura University, na goedkeuring van de lokale ethische commissie. Patiënten die aan de inclusiecriteria voldoen, worden in het onderzoek opgenomen. Alle patiënten worden geëvalueerd door middel van een goede geschiedenis, onderzoek, BMI, ICIQ-UI Short Form, urinekweek, serumcreatinine en echografie van de buik en het bekken. Patiënten met een positieve urinecultuur zullen worden behandeld met de juiste antibioticabehandeling totdat de urine steriel is geworden. Vervolgens worden patiënten willekeurig verdeeld in 2 groepen (1:1) door middel van door de computer gegenereerde willekeurige getallen. De eerste groep krijgt langwerkende tolterodine (Incont LA, Adwia, Egypte) 4 mg voor het slapengaan. De tweede groep krijgt een placebo voor het slapengaan. Beide groepen zullen gedurende 4 weken op medicatie worden gehouden. Daarna zullen beide groepen worden blootgesteld aan een periode van twee weken wash-out en vervolgens worden overgeschakeld op de alternatieve therapie.

Patiënten zullen worden beoordeeld op nachtelijke incontinentie aan de hand van het aantal episodes per week, het aantal gebruikte inlegkruisjes en de korte ICIQ-UI-vragenlijst aan het begin van het onderzoek, na 4 weken, na de wash-outperiode en aan het einde van het onderzoek.

Het verkorte formulier ICIQ-UI is ontwikkeld voor het beoordelen van de prevalentie, ernst, impact op kwaliteit van leven en type UI.19 De drie gescoorde items van de ICIQ-UI SF zijn:

1. Hoe vaak verlies je urine? (0 ''Nooit'' 1 ''Ongeveer een keer per week of minder vaak'' 2 ''Twee of drie keer per week'' 3 ''Ongeveer een keer per dag'' 4 ''Meerdere keren per dag ,'' 5 ''Altijd''),
2. Hoeveel urine verliest u gewoonlijk (of u nu bescherming draagt ​​of niet)? (0 ''Geen'', 2 ''Een klein bedrag'', 4 ''Een matig bedrag'' en 6 ''Een groot bedrag'')
3. In hoeverre belemmert het lekken van urine in het algemeen uw dagelijks leven? (Visueel analoge schaal variërend van 0 ''Helemaal niet'' tot 10 ''Heel veel''). Aanvullende vraag wordt gebruikt om te bepalen wanneer urineverlies optreedt. De antwoorden resulteren in een som, met een minimale score van 0 en een maximale score van 21. Voorlopige afkapscores waren ingesteld op 0 = ''geen incontinentie'' en ˃1= ''urine-incontinentie'.

Uitkomstmaten:

Het primaire doel van de studie is het evalueren van het effect van tolterodine 4 mg op de nachtelijke incontinentie. Dit wordt gedaan door het effect van het medicijn in dezelfde groep te vergelijken en door het effect tussen verschillende groepen te vergelijken.

Steekproefgrootte:

Uitgaande van type I statistische fout van 5% en type II statistische fout van 20%, hebben we onze studie ontworpen om een ​​power van 80% te hebben. Op basis van de resultaten van de eerdere studies is het verwachte verschil tussen de studie- en controlegroep 59-70%.15, 17Het aantal uitvallers wordt geschat op 10-20%. De steekproefomvang die nodig is om een ​​significant verschil te geven, is dus 60 in elke arm.

Statistische analyse:

De ICIQ-UI-score, het aantal elektroden en het aantal nachtelijke incontinentie-episoden worden uitgedrukt als gemiddelde ± SD. Onafhankelijke steekproef T-test zal worden gebruikt voor vergelijking van gemiddelden. Alle statistische tests worden uitgevoerd met behulp van Statistical Package for the Social Sciences 16.0 voor Microsoft (SPSS, Inc., Chicago, Illinois, VS) waarbij een p-waarde van minder dan 0,05 als significant wordt beschouwd.

Het protocol is aanvaard door de lokale ethische commissie van de Faculteit der Geneeskunde, Mansoura University (Mansoura Faculteit der Geneeskunde - Institutional Research Board MFM-IRB) en gezien het nummer R/16.07.51 Figuur 1: onderzoeksopzet en tijdschema