Wirkung eines langwirksamen Anticholinergikums auf die nächtliche Inkontinenz nach radikaler Zystektomie und orthotoper Neoblase

Einführung:

Radikale Zystektomie (RC) und Harnableitung bleiben der Goldstandard für die Behandlung von muskelinvasivem Blasenkrebs.1 Optimales Ziel ist es, die Malignität zu kontrollieren, die Nierenfunktion zu erhalten und die gesundheitsbezogene Lebensqualität zu optimieren. Die Entscheidung über die Auswahl der Harnableitung wurde in den letzten drei Jahrzehnten von einer nicht kontinenten Ableitung zu einer orthotopen Neoblase (ONB) geändert, um ein Miktionsmuster beizubehalten, das dem normalen Muster sehr ähnlich ist, und um die allgemeine gesundheitsbezogene Lebensqualität (HRQOL) zu verbessern.2 Der Kontinenzstatus nach ONB wird jedoch von vielen Faktoren beeinflusst, wie dem Alter des Patienten, dem mentalen Zustand, dem intakten und innervierten äußeren Harnröhrenschließmuskel, der Reservoirkapazität und dem Druck, dem Vorhandensein einer Infektion und der Vollständigkeit der Entleerung.3 Die Wiederherstellung des Kontinenzstatus dauert sechs bis 12 Monate nach der Operation, um die Tageskontinenz zu erreichen, die früher wiedererlangt wird als die nächtliche Kontinenz, die 12 bis 24 Monate dauert.3 Die berichtete Tageskontinenz reicht von 85 bis 90 % und NI in den meisten Serien von 20 bis 40 %.4-7 Bei Frauen reicht die berichtete Inzidenz von Tageszeit und NI von 68 bis 100 % bzw. 26 bis 89 % .8- 11 Nächtliche Inkontinenz ist ein großes Problem, das die HRQOL beeinträchtigt. In einer multizentrischen Studie haben Personen mit ONB und NI eine niedrigere HRQOL, 12 dies ist vergleichbar mit unseren Daten zu weiblichen Patienten mit ONB.2 Nächtliche Inkontinenz kann auf Patienten und Beutel zurückzuführen sein. Es wird angenommen, dass der Verlust des afferenten Inputs vom Detrusor-Muskel zum Zentralnervensystem für die Verschlechterung der nächtlichen Kontinenz verantwortlich ist.13 In einer Studie von El Bahnasawy et al. zur Bewertung der Faktoren, die den NI nach RC und ONB beeinflussen; höherer Druck, positive Urinkultur, großes Residualvolumen nach der Miktion, verringerter maximaler Harnröhrendruck, verringerte Flussrate und Patienten-Compliance sind mit einer höheren Inzidenz von NI verbunden. Bei der multivariaten Analyse blieben jedoch nur das Residualvolumen nach der Miktion, die Häufigkeit und die maximale Amplitude ungehemmter Kontraktionen signifikant mit NI verbunden.14 Fünfzig Prozent der Frauen mit NI nach RC und ONB hatten bei der urodynamischen Untersuchung eine Pouch-Hyperaktivität.15 Um die nächtliche Kontinenz zu optimieren, wird den Patienten empfohlen, Schlaftabletten und Alkohol am Abend zu vermeiden, vor dem Schlafengehen zu entleeren und sich mindestens einmal während der Nacht einen Wecker zum Entleeren zu stellen. Auch eine angemessene Behandlung von Infektionen wird empfohlen.3 Bis zu 25 % der Patienten berichteten über eine verbesserte nächtliche Kontinenz bei Anwendung von 25 mg Imipraminhydrochlorid vor dem Schlafengehen. 14,16In einer prospektiven, randomisierten Crossover-Studie, in der 20 männliche Enuretiker mit ilealer ONB, die Oxybutynin erhielten, mit Verapamil verglichen wurden, zeigten beide Gruppen verbesserte urodynamische Parameter und einen verbesserten nächtlichen Kontinenzstatus bei 70 % bzw. 55 % der Patienten.17 Ali-El-Dein et al. berichteten, dass die Behandlung von Patientinnen mit NI nach RC und ONB mit Anticholinergika (Tolterodin oder Oxybutyninchlorid) bei 36 % bzw. 23 % mit einer Verbesserung und Heilung von NI einherging.15 Diese Daten bestätigten die Wirksamkeit der Anwendung von Anticholinergika bei der Behandlung von NI nach RC und ONB.

In der aktuellen Studie werden wir die Rolle von langwirksamen Anticholinergika (Tolterodin 4 mg) vor dem Schlafengehen bei der Behandlung von NI nach RC und ONB durch eine prospektive, randomisierte, placebokontrollierte Crossover-Studie untersuchen.

Material und Methoden:

Patienten:

Alle Patienten, für die RC und ONB zur routinemäßigen Nachsorge in der Ambulanz des Zentrums für Urologie und Nephrologie anwesend sind, werden auf Eignung für die Aufnahme in diese Studie geprüft.

Studiendesign:

Eine prospektive, randomisierte, placebokontrollierte Crossover-Studie mit einem einzigen Zentrum. Sie wird im Zentrum für Urologie und Nephrologie der Mansoura-Universität nach Genehmigung durch das örtliche Ethikkomitee abgehalten. Patienten, die die Einschlusskriterien erfüllen, werden in die Studie aufgenommen. Alle Patienten werden durch Anamnese, Untersuchung, BMI, ICIQ-UI-Kurzform, Urinkultur, Serumkreatinin und Bauch- und Beckenultraschall untersucht. Patienten mit positiver Urinkultur werden mit der entsprechenden Antibiotikabehandlung behandelt, bis der Urin steril geworden ist. Dann werden die Patienten nach dem Zufallsprinzip in 2 Gruppen (1:1) durch computergenerierte Zufallszahlen eingeteilt. Die erste Gruppe erhält vor dem Schlafengehen lang wirkendes Tolterodin (Incont LA, Adwia, Ägypten) 4 mg. Die zweite Gruppe erhält vor dem Schlafengehen ein Placebo. Beide Gruppen werden 4 Wochen lang medikamentös behandelt. Danach werden beide Gruppen einer zweiwöchigen Auswaschphase ausgesetzt und dann auf die alternative Therapie umgestellt.

Die Patienten werden zu Beginn der Studie, nach 4 Wochen, nach der Auswaschphase und dann am Ende der Studie anhand der Anzahl der Episoden pro Woche, der Anzahl der verwendeten Pads und des ICIQ-UI-Kurzformfragebogens auf nächtliche Inkontinenz untersucht.

Die ICIQ-UI-Kurzform wurde entwickelt, um die Prävalenz, den Schweregrad, die Auswirkungen auf die Lebensqualität und die Art der UI zu beurteilen.19 Die drei Punkte des ICIQ-UI SF sind:

1. Wie oft verlieren Sie Urin? (0 „Nie“, 1 „Ungefähr einmal pro Woche oder seltener“, 2 „Zwei- oder dreimal pro Woche“, 3 „Ungefähr einmal am Tag“, 4 „Mehrmals am Tag ,'' 5 ''Die ganze Zeit''),
2. Wie viel Urin verlieren Sie normalerweise (unabhängig davon, ob Sie einen Schutz tragen oder nicht)? (0 „Keine“, 2 „Eine kleine Menge“, 4 „Eine mäßige Menge“ und 6 „Eine große Menge“)
3. Wie sehr beeinträchtigt der Harnverlust Ihren Alltag insgesamt? (Visuelle Analogskala von 0 „überhaupt nicht“ bis 10 „sehr gut“). Eine zusätzliche Frage wird verwendet, um festzustellen, wann ein Urinverlust auftritt. Die Antworten ergeben eine Summe mit einer Mindestpunktzahl von 0 und einer Höchstpunktzahl von 21. Vorläufige Cut-Off-Scores wurden auf 0 = „keine Inkontinenz“ und ˃1 = „Harninkontinenz“ festgelegt.

Zielparameter:

Das primäre Ziel der Studie ist die Bewertung der Wirkung von Tolterodin 4 mg auf die nächtliche Inkontinenz. Dies wird durch Vergleichen der Wirkung des Medikaments in derselben Gruppe und durch Vergleichen seiner Wirkung zwischen verschiedenen Gruppen durchgeführt.

Probengröße:

Unter der Annahme eines statistischen Fehlers 1. Art von 5 % und eines statistischen Fehlers 2. Art von 20 % haben wir unsere Studie auf eine Aussagekraft von 80 % ausgelegt. Basierend auf den Ergebnissen der vorherigen Studien beträgt der erwartete Unterschied zwischen der Studien- und der Kontrollgruppe 59-70 %.15, 17Die Zahl der abgebrochenen Fälle wird mit 10-20% vermutet. Die für einen signifikanten Unterschied erforderliche Stichprobengröße beträgt also 60 in jedem Arm.

Statistische Analyse:

Der ICIQ-UI-Score, die Anzahl der Einlagen und die Anzahl der nächtlichen Inkontinenzepisoden werden als Mittelwert ± Standardabweichung ausgedrückt. Für den Mittelwertvergleich wird ein unabhängiger Stichproben-T-Test verwendet. Alle statistischen Tests werden mit dem Statistical Package for the Social Sciences 16.0 für Microsoft (SPSS, Inc., Chicago, Illinois, USA) durchgeführt, wobei ein p-Wert von weniger als 0,05 als signifikant angesehen wird.

Das Protokoll wird von der lokalen Ethikkommission der medizinischen Fakultät der Universität Mansoura (Mansoura Faculty of Medicine – Institutional Research Board MFM-IRB) akzeptiert und erhält die Nummer R/16.07.51. Abbildung 1: Studiendesign und Zeitplan