Effetto degli anticolinergici a lunga durata d'azione sull'incontinenza notturna dopo cistectomia radicale e neovescica ortotopica

Introduzione:

La cistectomia radicale (RC) e la diversione urinaria rimangono il gold standard per il trattamento del carcinoma della vescica muscolo invasivo.1 L'obiettivo ottimale è controllare la neoplasia, preservare la funzione renale e ottimizzare la qualità della vita correlata alla salute. La decisione sulla selezione della diversione urinaria è stata modificata negli ultimi tre decenni da diversione non continentale a neovescica ortotopica (ONB), per mantenere un modello di svuotamento molto simile al modello normale e per migliorare la qualità della vita complessiva correlata alla salute (HRQOL).2 Tuttavia, lo stato di continenza dopo ONB è influenzato da molti fattori, come l'età del paziente, lo stato mentale, lo sfintere uretrale esterno intatto e innervato, la capacità e la pressione del serbatoio, la presenza di infezione e la completezza della minzione.3 Il recupero dello stato di continenza richiede da sei a 12 mesi dopo l'operazione per raggiungere la continenza diurna che viene riacquistata prima della continenza notturna che richiede da 12 a 24 mesi.3 La continenza diurna riportata varia dall'85 al 90% e la NI nella maggior parte delle serie varia dal 20 al 40%. .8- 11 L'incontinenza notturna è un grave problema che influisce sulla HRQOL. In uno studio multicentrico, gli individui con ONB e NI hanno una HRQOL inferiore, 12 questo è simile ai nostri dati su pazienti di sesso femminile con ONB.2 L'incontinenza notturna può essere dovuta a cause del paziente e della tasca. Si ritiene che la perdita di input afferenti dal muscolo detrusore al sistema nervoso centrale spieghi il peggioramento della continenza notturna.13 In uno studio, condotto da El Bahnasawy et al, per valutare i fattori che influenzano il NI dopo RC e ONB; pressione più elevata, urinocoltura positiva, volume residuo post minzionale elevato, pressione uretrale massima ridotta, flusso ridotto e compliance del paziente sono associati a una maggiore incidenza di NI. Tuttavia, all'analisi multivariata, solo i volumi residui post minzionali, la frequenza e l'ampiezza massima delle contrazioni non inibite sono rimaste significativamente associate a NI.14 Il 50% delle donne con NI dopo RC e ONB ha avuto iperattività della tasca alla valutazione urodinamica.15 Per ottimizzare la continenza notturna, si raccomanda ai pazienti di evitare sonniferi e alcool la sera, di urinare prima di andare a dormire e di impostare un allarme per urinare almeno una volta durante la notte. Si raccomanda anche un trattamento adeguato dell'infezione.3 Fino al 25% dei pazienti ha riportato un miglioramento della continenza notturna con l'uso di imipramina cloridrato 25 mg prima di coricarsi. 14,16 In uno studio incrociato prospettico randomizzato che ha confrontato 20 pazienti maschi enuretici con ONB ileale che ricevevano ossibutinina rispetto a verapamil, entrambi i gruppi hanno mostrato un miglioramento dei parametri urodinamici e dello stato di continenza notturna rispettivamente nel 70% e nel 55% dei pazienti.17 Ali-El-Dein et al, hanno riferito che il trattamento di pazienti di sesso femminile, che hanno NI dopo RC e ONB, con farmaci anticolinergici (tolterodina o cloruro di ossibutinina) si è associato al miglioramento e alla cura di NI nel 36% e nel 23%, rispettivamente.15 Questi dati hanno confermato l'efficacia dell'uso di anticolinergici nel trattamento di NI dopo RC e ONB.

Nel presente studio, studieremo il ruolo degli anticolinergici a lunga durata d'azione (tolterodina 4 mg) al momento di coricarsi nella gestione di NI dopo RC e ONB attraverso uno studio incrociato prospettico randomizzato controllato con placebo.

Materiale e metodi:

Pazienti:

Tutti i pazienti per i quali RC e ONB e frequentano per il follow-up di routine presso l'ambulatorio del Centro di Urologia e Nefrologia saranno valutati per l'idoneità all'inclusione in questo studio.

Disegno dello studio:

Uno studio incrociato prospettico randomizzato controllato con placebo in un unico centro. Si terrà nel Centro di Urologia e Nefrologia, Mansoura University dopo l'approvazione del comitato etico locale. I pazienti che soddisfano i criteri di inclusione saranno inclusi nello studio. Tutti i pazienti saranno valutati mediante anamnesi corretta, esame, indice di massa corporea, forma breve ICIQ-UI, urinocoltura, creatinina sierica ed ecografia addominale e pelvica. I pazienti con urinocoltura positiva saranno trattati con l'appropriato trattamento antibiotico fino a quando l'urina non diventi sterile. Quindi, i pazienti verranno assegnati in modo casuale in 2 gruppi (1: 1) da numeri casuali generati dal computer. Il primo gruppo riceverà tolterodina a lunga durata d'azione (Incont LA, Adwia, Egitto) 4 mg prima di coricarsi. Il secondo gruppo riceverà il placebo prima di coricarsi. Entrambi i gruppi saranno mantenuti in terapia per 4 settimane. Successivamente, entrambi i gruppi saranno esposti a un periodo di due settimane di washout, quindi passeranno alla terapia alternativa.

I pazienti saranno valutati per l'incontinenza notturna in base al numero di episodi a settimana, al numero di assorbenti utilizzati e al breve questionario ICIQ-UI all'inizio dello studio, dopo 4 settimane, dopo il periodo di washout e quindi alla fine dello studio.

La forma abbreviata ICIQ-UI è stata sviluppata per valutare la prevalenza, la gravità, l'impatto sulla qualità della vita e il tipo di UI.19 I tre item valutati dell'ICIQ-UI SF sono:

1. Quanto spesso perdi urina? (0 ''Mai,'' 1 '' Circa una volta alla settimana o meno spesso,'' 2 ''Due o tre volte alla settimana,'' 3 ''Circa una volta al giorno,'' 4 ''Più volte al giorno ,'' 5 ''Sempre''),
2. Quanta urina perdi di solito (indipendentemente dal fatto che tu indossi la protezione o meno)? (0 ''Nessuna,'' 2 ''Una piccola quantità'', 4 ''Una quantità moderata'' e 6 ''Una grande quantità'')
3. Complessivamente, quanto la perdita di urina interferisce con la tua vita quotidiana? (Scala analogica visiva che va da 0 ''Per niente'' a 10 ''Molto''). Una domanda aggiuntiva viene utilizzata per determinare quando si verifica una perdita di urina. Le risposte risultano in una somma, con punteggio minimo 0 e punteggio massimo 21. I punteggi di cut-off preliminari sono stati fissati a 0 = ''nessuna incontinenza'' e ˃1= ''incontinenza urinaria.

Misure di risultato:

L'obiettivo primario dello studio è valutare l'effetto della tolterodina 4 mg sull'incontinenza notturna. Questo sarà fatto confrontando l'effetto del farmaco nello stesso gruppo e confrontando il suo effetto tra gruppi diversi.

Misura di prova:

Supponendo un errore statistico di tipo I del 5% e un errore statistico di tipo II del 20%, abbiamo progettato il nostro studio per avere una potenza dell'80%. Sulla base dei risultati degli studi precedenti, la differenza prevista tra lo studio e il gruppo di controllo è del 59-70 %.15, 17Si sospetta che il numero di casi abbandonati sia del 10-20%. Quindi, la dimensione del campione richiesta per fornire una differenza significativa è di 60 in ciascun braccio.

Analisi statistica:

Il punteggio ICIQ-UI, il numero di assorbenti e il numero di episodi di incontinenza notturna saranno espressi come media ± DS. Verrà utilizzato il test T per campioni indipendenti per il confronto delle medie. Tutti i test statistici verranno eseguiti utilizzando Statistical Package for the Social Sciences 16.0 per Microsoft (SPSS, Inc., Chicago, Illinois, USA) con un valore p inferiore a 0,05 considerato significativo.

Il protocollo è accettato dal comitato etico locale della Facoltà di medicina, Mansoura University (Mansoura Faculty of Medicine- Institutional Research Board MFM-IRB) e gli è stato assegnato il numero di R/16.07.51 Figura 1: disegno dello studio e calendario