Wpływ długo działającego leku antycholinergicznego na nocne nietrzymanie moczu po radykalnej cystektomii i ortotopowym pęcherzu moczowym

Wstęp:

Radykalna cystektomia (RC) i odprowadzenie moczu pozostają złotym standardem w leczeniu naciekającego raka pęcherza moczowego.1 Optymalnym celem jest opanowanie nowotworu, zachowanie funkcji nerek i optymalizacja jakości życia związanej ze zdrowiem. Decyzja o wyborze odprowadzenia moczu została zmieniona w ciągu ostatnich trzech dekad z odprowadzenia pozakontynentalnego do ortotopowego pęcherza moczowego (ONB), aby utrzymać wzorzec oddawania moczu bardzo podobny do prawidłowego i poprawić ogólną jakość życia związaną ze zdrowiem (HRQOL).2 Jednak na stan wstrzemięźliwości po ONB ma wpływ wiele czynników, takich jak wiek pacjentki, stan psychiczny, nienaruszony i unerwiony zewnętrzny zwieracz cewki moczowej, pojemność i ciśnienie zbiornika, obecność zakażenia oraz kompletność mikcji.3 Powrót do stanu wstrzemięźliwości trwa od 6 do 12 miesięcy po operacji, aby osiągnąć wstrzemięźliwość dzienną, która jest odzyskiwana wcześniej niż wstrzemięźliwość nocna, która trwa od 12 do 24 miesięcy.3 Zgłaszana częstość trzymania moczu w ciągu dnia wynosi od 85 do 90%, a NI w większości serii od 20 do 40%.4-7 U kobiet zgłaszana częstość trzymania moczu w ciągu dnia i NI wahała się odpowiednio od 68 do 100% i 26 do 89%. .8- 11 Nocne nietrzymanie moczu jest głównym problemem wpływającym na HRQOL. W badaniu wieloośrodkowym osoby z ONB i NI miały niższą HRQOL12, co jest podobne do naszych danych dotyczących pacjentek z ONB.2 Nocne nietrzymanie moczu może wynikać z przyczyn związanych z pacjentem i kieszonką. Uważa się, że utrata doprowadzającego sygnału z mięśnia wypieracza do ośrodkowego układu nerwowego odpowiada za pogorszenie trzymania moczu w nocy.13 W badaniu przeprowadzonym przez El Bahnasawy i wsp. w celu oceny czynników wpływających na NI po RC i ONB; wyższe ciśnienie, dodatni posiew moczu, duża objętość zalegająca po mikcji, obniżone maksymalne ciśnienie w cewce moczowej, zmniejszona prędkość przepływu i podatność pacjenta są związane z częstszym występowaniem NI. Jednak w analizie wieloczynnikowej tylko objętość zalegająca po mikcji, częstotliwość i maksymalna amplituda niehamowanych skurczów pozostawały istotnie związane z NI.14 Pięćdziesiąt procent kobiet z NI po RC i ONB miało nadreaktywność kieszonki w ocenie urodynamicznej.15 Aby zoptymalizować wstrzemięźliwość nocną, pacjentom zaleca się unikanie tabletek nasennych i alkoholu wieczorem, oddawanie moczu przed pójściem spać oraz ustawianie alarmu, aby co najmniej raz w nocy oddać mocz. Zalecane jest również właściwe leczenie infekcji.3 Aż 25% pacjentów zgłosiło poprawę nocnej trzymania moczu po zastosowaniu chlorowodorku imipraminy w dawce 25 mg przed snem. 14,16 W prospektywnym randomizowanym badaniu krzyżowym porównującym 20 pacjentów płci męskiej z moczem moczowym i ONB jelita krętego otrzymujących oksybutyninę w porównaniu z werapamilem, obie grupy wykazały poprawę parametrów urodynamicznych i stanu trzymania moczu w nocy odpowiednio u 70% i 55% pacjentów.17 Ali-El-Dein i wsp. donieśli, że leczenie pacjentek z NI po RC i ONB lekami antycholinergicznymi (tolterodyna lub chlorek oksybutyniny) wiązało się z poprawą i wyleczeniem NI odpowiednio u 36% i 23%.15 Dane te potwierdziły skuteczność zastosowania leków antycholinergicznych w leczeniu NI po RC i ONB.

W obecnym badaniu zbadamy rolę długo działającego leku antycholinergicznego (tolterodyna 4 mg) przed snem w leczeniu NI po RC i ONB poprzez prospektywne, randomizowane, kontrolowane placebo badanie krzyżowe.

Materiał i metody:

Pacjenci:

Wszyscy pacjenci, dla których RC i ONB zgłaszają się na rutynową kontrolę w poradni Centrum Urologii i Nefrologii, zostaną poddani ocenie pod kątem możliwości włączenia do tego badania.

Projekt badania:

Jednoośrodkowe, prospektywne, randomizowane, kontrolowane placebo badanie krzyżowe. Odbędzie się w Centrum Urologii i Nefrologii Uniwersytetu Mansoura po zatwierdzeniu przez lokalną komisję etyczną. Pacjenci spełniający kryteria włączenia zostaną włączeni do badania. Wszyscy pacjenci zostaną poddani ocenie na podstawie wywiadu, badania, BMI, skróconego formularza ICIQ-UI, posiewu moczu, kreatyniny w surowicy oraz USG jamy brzusznej i miednicy. Pacjenci z dodatnim posiewem moczu będą leczeni odpowiednią antybiotykoterapią do momentu uzyskania sterylności moczu. Następnie pacjenci zostaną losowo przydzieleni do 2 grup (1:1) za pomocą wygenerowanych komputerowo liczb losowych. Pierwsza grupa otrzyma długo działającą tolterodynę (Incont LA, Adwia, Egipt) 4 mg przed snem. Druga grupa otrzyma placebo przed snem. Obie grupy będą utrzymywane na lekach przez 4 tygodnie. Następnie obie grupy zostaną poddane dwutygodniowemu wymyciu, a następnie przejdą do alternatywnej terapii.

Pacjenci będą oceniani pod kątem nocnego nietrzymania moczu na podstawie liczby epizodów tygodniowo, liczby zastosowanych podkładek i krótkiego kwestionariusza ICIQ-UI na początku badania, po 4 tygodniach, po okresie wypłukiwania, a następnie na końcu badania.

Skrócony formularz ICIQ-UI został opracowany w celu oceny rozpowszechnienia, nasilenia, wpływu na jakość życia oraz rodzaju UI.19 Trzy punktowane pozycje ICIQ-UI SF to:

1. Jak często tracisz mocz? (0 ''Nigdy'' 1 '' Mniej więcej raz w tygodniu lub rzadziej'' 2 ''Dwa lub trzy razy w tygodniu'' 3 ''Mniej więcej raz dziennie'' 4 ''Kilka razy dziennie ,'' 5 ''Cały czas''),
2. Ile moczu zazwyczaj cieknie (niezależnie od tego, czy nosisz ochraniacze, czy nie)? (0 ''Brak'' 2 ''Mała ilość'' 4 ''Umiarkowana ilość'' i 6 ''Duża ilość'')
3. Ogólnie, jak bardzo wyciekający mocz przeszkadza Ci w codziennym życiu? (Wizualna skala analogowa od 0 „wcale” do 10 „bardzo dużo”). Dodatkowe pytanie służy do określenia, kiedy następuje wyciek moczu. Odpowiedzi dają sumę, przy czym minimalny wynik to 0, a maksymalny wynik to 21. Wstępne wyniki odcięcia ustalono na 0 = „brak nietrzymania moczu” i ˃1 = „nietrzymanie moczu”.

Mierniki rezultatu:

Głównym celem pracy jest ocena wpływu tolterodyny w dawce 4 mg na nocne nietrzymanie moczu. Zostanie to wykonane poprzez porównanie działania leku w tej samej grupie i porównanie jego działania między różnymi grupami.

Wielkość próbki:

Zakładając błąd statystyczny typu I na poziomie 5% i błąd statystyczny typu II na poziomie 20%, zaprojektowaliśmy nasze badanie tak, aby miało moc 80%. Na podstawie wyników wcześniejszych badań spodziewana różnica między grupą badaną a grupą kontrolną wynosi 59-70%.15, 17Podejrzewa się, że liczba porzuconych przypadków wynosi 10-20%. Tak więc wielkość próby wymagana do uzyskania znaczącej różnicy wynosi 60 w każdym ramieniu.

Analiza statystyczna:

Wynik ICIQ-UI, liczba wkładek i liczba epizodów nocnego nietrzymania moczu zostaną wyrażone jako średnia ± SD. Do porównania średnich zostanie wykorzystany test T dla niezależnej próby. Wszystkie testy statystyczne zostaną przeprowadzone przy użyciu pakietu Statistical Package for the Social Sciences 16.0 dla firmy Microsoft (SPSS, Inc., Chicago, Illinois, USA) z wartością p mniejszą niż 0,05 uznawaną za istotną.

Protokół został zaakceptowany przez lokalną komisję etyczną Wydziału Lekarskiego Uniwersytetu Mansoura (Wydział Lekarski Mansoura – Institutional Research Board MFM-IRB) i otrzymał numer R/16.07.51 Rycina 1: projekt badania i harmonogram