Effekt av långverkande antikolinergika på nattlig inkontinens efter radikal cystektomi och ortotopisk neoblåsa

Introduktion:

Radikal cystektomi (RC) och urinavledning förblir guldstandarden för behandling av muskelinvasiv blåscancer.1 Det optimala målet är att kontrollera maligniteten, bevara njurfunktionen och optimera hälsorelaterad livskvalitet. Beslut om val av urinavledning har ändrats under de senaste tre decennierna från icke-kontinent avledning till ortotopisk neoblåsa (ONB), för att bibehålla tömningsmönstret nära det normala mönstret och för att förbättra den övergripande hälsorelaterade livskvaliteten (HRQOL).2 Kontinensstatusen efter ONB påverkas dock av många faktorer, såsom patientens ålder, mentala status, intakt och innerverad yttre urethral sfinkter, reservoarkapaciteten och trycket, förekomsten av infektion och fullständigheten av tömningen.3 Återhämtningen av kontinensstatus tar från sex till 12 månader efter operationen för att uppnå dagtidskontinens som återvinns tidigare än nattlig kontinens som tar 12 till 24 månader.3 Den rapporterade dagtidskontinensen varierar från 85 till 90 % och NI i de flesta serier varierar från 20 till 40 %. 4-7 hos kvinnor, den rapporterade incidensen av dagtid och NI varierade från 68 till 100 % respektive 26 till 89 % .8- 11 Nattlig inkontinens är ett stort problem som påverkar HRQOL. I en multicenterstudie har individer med ONB och NI lägre HRQOL, 12 detta liknar våra data om kvinnliga patienter med ONB.2 Nattlig inkontinens kan bero på patient- och påseorsaker. Förlust av afferent input från Detrusor-muskeln till centrala nervsystemet tros förklara försämringen av nattlig kontinens.13 I en studie, gjord av El Bahnasawy et al, för att utvärdera de faktorer som påverkar NI efter RC och ONB; högre tryck, positiv urinodling, stor restvolym efter tömning, minskat maximalt urinrörstryck, minskad flödeshastighet och patientföljsamhet är associerade med högre förekomst av NI. Vid multivariat analys förblev dock endast restvolymer efter tömning, frekvens och maximal amplitud av ohämmade sammandragningar signifikant associerade med NI.14 Femtio procent av kvinnorna med NI efter RC och ONB har haft pouchhyperaktivitet vid urodynamisk utvärdering.15 För att optimera den nattliga kontinensen rekommenderas patienter att undvika sömntabletter och alkohol på kvällen, att tömma innan de går och lägga sig och att ställa in ett larm för att ogiltigförklara minst en gång under natten. Även korrekt behandling av infektion rekommenderas.3 Upp till 25 % av patienterna rapporterade en förbättrad nattlig kontinens med användning av imipraminhydroklorid 25 mg vid sänggåendet. 14,16I en prospektiv randomiserad crossover-studie som jämförde 20 manliga enuretiska patienter med ileal ONB som fick oxybutynin kontra verapamil, visade båda grupperna förbättrade urodynamiska parametrar och nattlig kontinensstatus hos 70 % respektive 55 % av patienterna.17 Ali-El-Dein et al, rapporterade att behandling av kvinnliga patienter, som har NI efter RC och ONB, med antikolinerga läkemedel (tolterodin eller oxybutyninklorid) har associerats med förbättring och botning av NI hos 36 % respektive 23 %.15 Dessa data bekräftade effektiviteten av den antikolinerga användningen vid behandling av NI efter RC och ONB.

I den aktuella studien kommer vi att studera rollen av långverkande antikolinergika (tolterodin 4 mg) vid sänggåendet i hanteringen av NI efter RC och ONB genom en prospektiv randomiserad placebokontrollerad crossover-studie.

Material och metoder:

Patienter:

Alla patienter för vilka RC och ONB och går för rutinmässig uppföljning vid polikliniken för Urology and Nephrology Center kommer att utvärderas för berättigande att inkluderas i denna studie.

Studera design:

En enda centrum prospektiv randomiserad placebokontrollerad överkorsningsstudie. Det kommer att hållas i Urology and Nephrology Center, Mansoura University efter godkännande av den lokala etiska kommittén. Patienter som uppfyller inklusionskriterierna kommer att inkluderas i studien. Alla patienter kommer att utvärderas genom korrekt historia, undersökning, BMI, ICIQ-UI Short Form, urinodling, serumkreatinin och buk- och bäckenultraljud. Patienter med positiv urinodling kommer att behandlas med lämplig antibiotikabehandling tills urinen blivit steril. Därefter kommer patienter att slumpmässigt fördelas i 2 grupper (1:1) genom datorgenererade slumptal. Den första gruppen kommer att få långverkande tolterodin (Incont LA, Adwia, Egypten) 4 mg vid sänggåendet. Den andra gruppen kommer att få placebo vid sänggåendet. Båda grupperna kommer att hållas på medicin i 4 veckor. Efter det kommer båda grupperna att utsättas för en period av två veckors tvättning och sedan gå över till den alternativa behandlingen.

Patienterna kommer att bedömas med avseende på nattlig inkontinens genom antalet episoder per vecka, antalet använda elektroder och ICIQ-UI kortformigt frågeformulär i början av studien, efter 4 veckor, efter tvättperioden och sedan i slutet av studien.

Kortformen ICIQ-UI är utvecklad för att bedöma prevalens, svårighetsgrad, påverkan på livskvalitet och typ av UI.19 De tre poängen i ICIQ-UI SF är:

1. Hur ofta läcker du urin? (0 ''Aldrig'' 1 '' Ungefär en gång i veckan eller mer sällan,'' 2 ''Två eller tre gånger i veckan,'' 3 ''Ungefär en gång om dagen,'' 4 ''Flera gånger om dagen ,'' 5 ''hela tiden''),
2. Hur mycket urin brukar du läcka (oavsett om du bär skydd eller inte)? (0 ''Inga ,'' 2 ''En liten mängd'' 4 ''En måttlig mängd'' och 6 ''En stor mängd'')
3. Sammantaget, hur mycket stör läckande urin din vardag? (Visuell analog skala från 0 ''Inte alls'' till 10 ''En hel del''). Ytterligare fråga används för att avgöra när urinläckage inträffar. Svaren resulterar i en summa, med minsta poäng på 0 och maximal poäng på 21. Preliminära gränsvärden sattes till 0 = ''ingen inkontinens'' och ˃1= ''urininkontinens.

Utfallsmått:

Det primära syftet med studien är att utvärdera effekten av tolterodin 4 mg på den nattliga inkontinensen. Detta kommer att ske genom att jämföra effekten av läkemedlet i samma grupp och genom att jämföra dess effekt mellan olika grupper.

Provstorlek:

Om vi ​​antar ett statistiskt fel av typ I på 5 % och ett statistiskt fel av typ II på 20 %, utformade vi vår studie för att ha en styrka på 80 %. Baserat på resultaten från de tidigare studierna är den förväntade skillnaden mellan studien och kontrollgruppen 59-70 %.15, 17Antalet avhoppade fall misstänks vara 10-20%. Så provstorleken som krävs för att ge signifikant skillnad är 60 i varje arm.

Statistisk analys:

ICIQ-UI-poängen, antalet elektroder och antalet nattliga inkontinensepisoder kommer att uttryckas som medel±SD. Oberoende prov T-test kommer att användas för jämförelse av medelvärden. Alla statistiska tester kommer att göras med hjälp av Statistical Package for the Social Sciences 16.0 för Microsoft (SPSS, Inc., Chicago, Illinois, USA) med ett p-värde på mindre än 0,05 som anses signifikant.

Protokollet är accepterat av den lokala etiska kommittén vid medicinska fakulteten, Mansoura University (Mansoura fakulteten för medicin - Institutional Research Board MFM-IRB) och ges numret R/16.07.51 Figur 1: studiedesign och tidsschema