Účinek dlouhodobě působícího anticholinergika na noční inkontinenci po radikální cystektomii a ortotopickém novotvaru močového měchýře

Úvod:

Radikální cystektomie (RC) a derivace moči zůstávají zlatým standardem v léčbě svalové invazivní rakoviny močového měchýře.1 Optimálním cílem je kontrola malignity, zachování renálních funkcí a optimalizace kvality života související se zdravím. Rozhodnutí o výběru derivace moči se v posledních třech dekádách změnilo z nekontinentní derivace na ortotopický neoblader (ONB), aby se zachoval model močení velmi podobný normálnímu vzoru a aby se zlepšila celková kvalita života související se zdravím (HRQOL).2 Stav kontinence po ONB je však ovlivněn mnoha faktory, jako je věk pacienta, mentální stav, intaktní a inervovaný zevní uretrální svěrač, kapacita a tlak rezervoáru, přítomnost infekce a úplnost vyprazdňování.3 Obnovení stavu kontinence trvá 6 až 12 měsíců po operaci, než je dosaženo denní kontinence, která je obnovena dříve než noční kontinence, která trvá 12 až 24 měsíců.3 Udávaná denní kontinence se pohybuje od 85 do 90 % a NI se ve většině sérií pohybuje od 20 do 40 %.4-7 u žen se hlášená incidence denní doby a NI pohybovala od 68 do 100 %, respektive 26 až 89 %. .8- 11 Noční inkontinence je hlavním problémem, který ovlivňuje HRQOL. V multicentrické studii mají jedinci s ONB a NI nižší HRQOL, 12 je to podobné jako u našich údajů o pacientkách s ONB.2 Noční inkontinence může být způsobena pacienty a váčky. Předpokládá se, že ztráta aferentního vstupu z detruzoru do centrálního nervového systému je odpovědná za zhoršení noční kontinence.13 Ve studii, kterou provedli El Bahnasawy et al, k vyhodnocení faktorů ovlivňujících NI po RC a ONB; vyšší tlak, pozitivní kultivace moči, velký postmikční reziduální objem, snížený maximální uretrální tlak, snížená průtoková rychlost a compliance pacienta jsou spojeny s vyšším výskytem NI. Při multivariační analýze však zůstaly pouze postmikční reziduální objemy, frekvence a maximální amplituda neinhibovaných kontrakcí významně spojeny s NI.14 Padesát procent žen s NI po RC a ONB mělo při urodynamickém hodnocení hyperaktivitu váčku.15 K optimalizaci noční kontinence se pacientům doporučuje vyhýbat se večer práškům na spaní a alkoholu, před spaním se vykadit a nastavit si alarm, aby se alespoň jednou během noci vyprázdnili. Doporučuje se také správná léčba infekce.3 Až 25 % pacientů uvedlo zlepšení noční kontinence při užívání imipramin hydrochloridu 25 mg před spaním. 14,16V prospektivní randomizované zkřížené studii porovnávající 20 mužských enuretických pacientů s ileální ONB užívajících oxybutynin versus verapamil obě skupiny vykazovaly zlepšení urodynamických parametrů a stavu noční kontinence u 70 % a 55 % pacientů.17 Ali-El-Dein et al uvedli, že léčba pacientek, které mají NI po RC a ONB, anticholinergními léky (tolterodin nebo oxybutyninchlorid) byla spojena se zlepšením a vyléčením NI u 36 %, respektive 23 %.15 Tyto údaje potvrdily účinnost použití anticholinergik v léčbě NI po RC a ONB.

V současné studii budeme studovat roli dlouhodobě působícího anticholinergika (tolterodin 4 mg) před spaním v léčbě NI po RC a ONB prostřednictvím prospektivní randomizované placebem kontrolované zkřížené studie.

Materiály a metody:

Pacienti:

Všichni pacienti, u kterých RC a ONB docházejí na rutinní sledování na ambulanci Urologicko-nefrologického centra, budou hodnoceni z hlediska způsobilosti k zařazení do této studie.

Studovat design:

Jednocentrová prospektivní randomizovaná placebem kontrolovaná zkřížená studie. Bude se konat v Urologickém a nefrologickém centru na Mansourské univerzitě po schválení místní etickou komisí. Do studie budou zařazeni pacienti, kteří splňují kritéria pro zařazení. Všichni pacienti budou vyšetřeni pomocí řádné anamnézy, vyšetření, BMI, ICIQ-UI Short Form, kultivace moči, sérového kreatininu a ultrazvuku břicha a pánve. Pacienti s pozitivní kultivací moči budou léčeni vhodnou antibiotickou léčbou, dokud se moč nestane sterilní. Poté budou pacienti náhodně rozděleni do 2 skupin (1:1) pomocí počítačově generovaných náhodných čísel. První skupina bude dostávat dlouhodobě působící tolterodin (Incont LA, Adwia, Egypt) 4 mg před spaním. Druhá skupina dostane placebo před spaním. Obě skupiny budou udržovány na medikaci po dobu 4 týdnů. Poté budou obě skupiny vystaveny období dvou týdnů vymývání a poté přejdou na alternativní terapii.

Pacienti budou hodnoceni na noční inkontinenci podle počtu epizod za týden, počtu použitých vložek a krátkého dotazníku ICIQ-UI na začátku studie, po 4 týdnech, po vymývacím období a poté na konci studie.

Krátká forma ICIQ-UI je vyvinuta pro hodnocení prevalence, závažnosti, dopadu na kvalitu života a typu UI.19 Tři bodované položky ICIQ-UI SF jsou:

1. Jak často vám uniká moč? (0 ''Nikdy,'' 1 '' Asi jednou týdně nebo méně často,'' 2 ''Dvakrát nebo třikrát týdně,'' 3 ''Asi jednou denně,'' 4 ''Několikrát denně ,'' 5 ''Po celou dobu''),
2. Kolik moči obvykle uniká (ať už nosíte ochranu nebo ne)? (0 ''Žádné ,'' 2 ''Malé množství'' 4 ''Střední množství'' a 6 ''Velké množství'')
3. Jak moc vám celkově zasahuje únik moči do každodenního života? (Vizuální analogová stupnice od 0 ''Vůbec ne'' do 10 ''Výborně''). Doplňková otázka se používá k určení, kdy dochází k úniku moči. Výsledkem odpovědí je součet s minimálním skóre 0 a maximálním skóre 21. Předběžné cut-off skóre bylo nastaveno na 0 = „žádná inkontinence“ a ˃1 = „inkontinence moči“.

Výsledná opatření:

Primárním cílem studie je zhodnotit účinek tolterodinu 4 mg na noční inkontinenci. To bude provedeno porovnáním účinku léku ve stejné skupině a porovnáním jeho účinku mezi různými skupinami.

Velikost vzorku:

Za předpokladu statistické chyby I. typu 5 % a statistické chyby II 20 % jsme naši studii navrhli tak, aby měla mocninu 80 %. Na základě výsledků předchozích studií je očekávaný rozdíl mezi studijní a kontrolní skupinou 59-70 %.15, 17Počet vyřazených případů je podezřelý na 10–20 %. Velikost vzorku požadovaná k poskytnutí významného rozdílu je tedy 60 v každém rameni.

Statistická analýza:

Skóre ICIQ-UI, počet vložek a počet epizod noční inkontinence budou vyjádřeny jako průměr ± SD. Pro srovnání průměrů bude použit nezávislý výběrový T-test. Všechny statistické testy budou provedeny pomocí Statistical Package for the Social Sciences 16.0 pro Microsoft (SPSS, Inc., Chicago, Illinois, USA) s hodnotou p menší než 0,05 považovánou za významnou.

Protokol je akceptován místní etickou komisí Lékařské fakulty Mansourské univerzity (Mansourská lékařská fakulta – Institutional Research Board MFM-IRB) a je mu přiděleno číslo R/16.07.51 Obrázek 1: Návrh studie a časový harmonogram