Efeito do anticolinérgico de longa duração na incontinência noturna após cistectomia radical e neobexiga ortotópica

Introdução:

A cistectomia radical (CR) e a derivação urinária continuam sendo o padrão-ouro para o tratamento do câncer de bexiga invasivo muscular.1 O objetivo ideal é controlar a malignidade, preservar a função renal e otimizar a qualidade de vida relacionada à saúde. A decisão da seleção do desvio urinário foi alterada nas últimas três décadas de desvio não continente para neobexiga ortotópica (ONB), para manter o padrão de micção muito semelhante ao padrão normal e para melhorar a qualidade de vida relacionada à saúde geral (QVRS).2 No entanto, o estado de continência após ONB é afetado por muitos fatores, como idade do paciente, estado mental, esfíncter uretral externo intacto e inervado, capacidade e pressão do reservatório, presença de infecção e plenitude da micção.3 A recuperação do estado de continência leva de seis a 12 meses após a operação para atingir a continência diurna, que é recuperada antes da continência noturna, que leva de 12 a 24 meses.3 A continência diurna relatada varia de 85 a 90% e NI na maioria das séries varia de 20 a 40%.4-7 em mulheres, a incidência relatada de continência diurna e NI variou de 68 a 100% e 26 a 89%, respectivamente .8- 11 A incontinência noturna é um dos principais problemas que afetam a QVRS. Em um estudo multicêntrico, os indivíduos com ONB e NI têm menor QVRS, 12 isso é semelhante aos nossos dados em pacientes do sexo feminino com ONB.2 A incontinência noturna pode ser devida a causas do paciente e da bolsa. Acredita-se que a perda de entrada aferente do músculo detrusor para o sistema nervoso central seja responsável pelo agravamento da continência noturna.13 Em um estudo realizado por El Bahnasawy et al, para avaliar os fatores que afetam a IN após RC e ONB; pressão mais alta, urocultura positiva, grande volume residual pós-miccional, diminuição da pressão uretral máxima, diminuição da taxa de fluxo e adesão do paciente estão associados a maior incidência de NI. No entanto, na análise multivariada, apenas os volumes residuais pós-miccionais, a frequência e a amplitude máxima das contrações não inibidas permaneceram significativamente associados com NI.14 Cinquenta por cento das mulheres com NI após RC e ONB tiveram hiperatividade da bolsa na avaliação urodinâmica.15 Para otimizar a continência noturna, recomenda-se aos pacientes evitar pílulas para dormir e álcool à noite, urinar antes de dormir e ativar um alarme para urinar pelo menos uma vez durante a noite. Também é recomendado o tratamento adequado da infecção.3 Até 25% dos pacientes relataram melhora da continência noturna com o uso de cloridrato de imipramina 25 mg ao deitar. 14,16 Em um estudo cruzado randomizado prospectivo comparando 20 pacientes enuréticos do sexo masculino com ONB ileal recebendo oxibutinina versus verapamil, ambos os grupos apresentaram parâmetros urodinâmicos melhorados e estado de continência noturna em 70% e 55% dos pacientes, respectivamente.17 Ali-El-Dein et al relataram que o tratamento de pacientes do sexo feminino, que apresentam NI após RC e ONB, com drogas anticolinérgicas (tolterodina ou cloreto de oxibutinina) foi associado à melhora e cura da NI em 36% e 23%, respectivamente.15 Esses dados confirmaram a eficácia do uso de anticolinérgicos no tratamento da IN após CR e ONB.

No presente estudo, estudaremos o papel do anticolinérgico de ação prolongada (tolterodina 4 mg) na hora de dormir no manejo de NI após RC e ONB por meio de um estudo cruzado prospectivo randomizado controlado por placebo.

Material e métodos:

Pacientes:

Todos os pacientes para os quais RC e ONB e comparecem para acompanhamento de rotina no ambulatório do Centro de Urologia e Nefrologia serão avaliados para elegibilidade de inclusão neste estudo.

Design de estudo:

Um estudo cruzado prospectivo randomizado controlado por placebo em um único centro. Será realizado no Centro de Urologia e Nefrologia da Universidade de Mansoura após aprovação do comitê de ética local. Os pacientes que atenderem aos critérios de inclusão serão incluídos no estudo. Todos os pacientes serão avaliados por anamnese adequada, exame físico, IMC, ICIQ-UI Short Form, urocultura, creatinina sérica e ultrassonografia abdominal e pélvica. Pacientes com urocultura positiva serão tratados com antibióticos apropriados até que a urina se torne estéril. Em seguida, os pacientes serão alocados aleatoriamente em 2 grupos (1:1) por números aleatórios gerados por computador. O primeiro grupo receberá tolterodina de ação prolongada (Incont LA, Adwia, Egito) 4 mg ao deitar. O segundo grupo receberá placebo na hora de dormir. Ambos os grupos serão mantidos sob medicação por 4 semanas. Depois disso, ambos os grupos serão expostos a um período de duas semanas de washout e depois passarão para a terapia alternativa.

Os pacientes serão avaliados quanto à incontinência noturna pelo número de episódios por semana, número de absorventes usados ​​e questionário curto ICIQ-UI no início do estudo, após 4 semanas, após o período de washout e no final do estudo.

O formulário curto do ICIQ-UI é desenvolvido para avaliar a prevalência, gravidade, impacto na qualidade de vida e tipo de IU.19 Os três itens pontuados do ICIQ-UI SF são:

1. Com que frequência você perde urina? (0 ''Nunca,'' 1 '' Cerca de uma vez por semana ou menos,'' 2 ''Duas ou três vezes por semana,'' 3 ''Cerca de uma vez por dia,'' 4 ''Várias vezes ao dia ,'' 5 ''O tempo todo''),
2. Quanta urina você costuma vazar (quer use proteção ou não)? (0 ''Nenhuma,'' 2 ''Uma pequena quantidade'' 4 ''Uma quantidade moderada'' e 6 ''Uma grande quantidade'')
3. No geral, quanto o vazamento de urina interfere na sua vida cotidiana? (Escala visual analógica variando de 0 ''Nem um pouco'' a 10 ''Muito''). Uma pergunta adicional é usada para determinar quando ocorre o vazamento de urina. As respostas resultam em uma soma, com pontuação mínima de 0 e máxima de 21. Os pontos de corte preliminares foram definidos como 0 = ''sem incontinência'' e ˃1= ''incontinência urinária.

Medidas de resultado:

O objetivo primário do estudo é avaliar o efeito da tolterodina 4 mg na incontinência noturna. Isso será feito comparando o efeito da droga no mesmo grupo e comparando seu efeito entre grupos diferentes.

Tamanho da amostra:

Assumindo erro estatístico tipo I de 5% e erro estatístico tipo II de 20%, projetamos nosso estudo para ter um poder de 80%. Com base nos resultados dos estudos anteriores, a diferença esperada entre o grupo de estudo e o de controle é de 59 a 70%.15, 17Suspeita-se que o número de casos abandonados seja de 10 a 20%. Assim, o tamanho da amostra necessário para dar diferença significativa é de 60 em cada braço.

Análise estatística:

A pontuação do ICIQ-UI, o número de absorventes e o número de episódios de incontinência noturna serão expressos como média±DP. O teste t de amostras independentes será utilizado para comparação de médias. Todos os testes estatísticos serão feitos usando o Statistical Package for the Social Sciences 16.0 for Microsoft (SPSS, Inc., Chicago, Illinois, EUA) com um valor de p inferior a 0,05 considerado significativo.

O protocolo é aceito pelo comitê de ética local da Faculdade de Medicina da Universidade de Mansoura (Faculdade de Medicina de Mansoura - Conselho de Pesquisa Institucional MFM-IRB) e dado o número de R/16.07.51 Figura 1: desenho do estudo e cronograma