L'utilité de la radiothérapie dans la prise en charge des hémoptysies secondaires aux aspergillomes et des maladies pulmonaires structurelles

Actuellement, le meilleur traitement curatif de l'hémoptysie massive est la résection chirurgicale de la partie affectée du poumon. Pour les patients qui ne sont pas éligibles à la chirurgie, il existe peu d'interventions alternatives, dont la plupart n'offrent qu'une solution temporaire.

La résection chirurgicale des zones malades, qui offre la possibilité de guérison, est mieux réalisée en tant que procédure élective. Il entraîne une mortalité non négligeable, avec des rapports variant entre 1% et 50%. Malheureusement, de nombreux patients admis à l'hôpital universitaire de Tygerberg ne sont pas candidats à une résection chirurgicale élective ou d'urgence. Les raisons les plus courantes d'inopérabilité sont les suivantes : maladie irrésécable (c.-à-d. les dommages aux poumons sont bilatéraux et trop étendus pour permettre une résection, ou le site du saignement n'est pas connu) ; ou des réserves cardio-pulmonaires sévèrement réduites secondaires à des lésions pulmonaires préexistantes étendues, rendant la chirurgie de résection pulmonaire impossible en raison d'un risque de mortalité excessivement élevé.

La répétition de l'EAB (comme mesure palliative dans les cas inopérables) n'est pas toujours techniquement faisable et n'entraîne pas toujours l'arrêt de l'hémorragie. De plus, les taux de récidive à long terme après BAE sont variables, estimés entre 18 et 42 %, et entraînent une mortalité élevée.

Un nombre important de patients atteints d'hémoptysie massive ne sont admissibles ni à la chirurgie ni à l'EAB, ce qui les rend sans option de traitement, à l'exception des soins palliatifs aux opiacés à long terme. Leur sort est celui d'hémoptysies récurrentes et d'une forte mortalité associée. Des dispositifs d'occlusion endobronchique ont été envisagés, cependant leur coût élevé et l'expertise requise interdisent leur utilisation intensive.

Un nouveau traitement de cette condition est potentiellement la radiothérapie externe (EBRT). Un rapport de cas de cinq patients a documenté l'EBRT dans le cadre d'un mycétome où entre 7 et 14 Gy ont été utilisés, avec arrêt de l'hémoptysie menaçant le pronostic vital. Cependant, le suivi a été limité à 6 mois et les effets de l'EBRT dans le cadre d'une maladie pulmonaire structurelle post-tuberculeuse sans mycétome ne sont pas connus. Le mécanisme potentiel de l'hémostase obtenue a été spéculé comme étant l'induction de lésions par rayonnement des capillaires radiosensibles, avec une réponse inflammatoire ultérieure, conformément aux modèles précédents de perfusion pulmonaire chez le rat après une exposition à l'EBRT à haute dose (30Gy).

Il y a donc peu de données sur l'utilité de l'EBRT dans des conditions bénignes telles que les bronchectasies et les aspergillomes. De plus, en raison des différents effets, notamment temporels, des rayonnements sur les conditions normales et bénignes, il est difficile d'extrapoler du scénario malin au scénario bénin. Des études en laboratoire ont cependant démontré les effets d'un rayonnement à forte dose sur les tissus qui peuvent entraîner une diminution de la tendance aux saignements.

Cette étude vise à explorer une nouvelle stratégie thérapeutique pour les patients atteints d'hémoptysie menaçant le pronostic vital qui ne sont pas candidats à une prise en charge définitive (c'est-à-dire résection pulmonaire). Cette étude vise également à établir s'il existe une réponse mesurable à des doses variables de rayonnement thoracique dans les cas d'hémoptysie causée par des affections bénignes.

Cette étude est une étude prospective randomisée contrôlée-intervention. Les patients seront répartis dans l'un des 2 bras (contrôle et EBRT à 3,5 Gy par semaine pendant 5 fractions jusqu'à un maximum de 17 G). Le résultat principal sera le délai d'hémoptysie récurrente. Les critères de jugement secondaires incluent la performance physique, la fonction pulmonaire et la survenue de complications de l'EBRT. Les patients seront suivis quotidiennement pendant leur séjour à l'hôpital et pendant un an après l'intervention.

Les évaluateurs et ceux qui effectuent l'analyse statistique ne seront pas informés de l'attribution du groupe. L'analyse statistique comprendra une analyse univariée et multivariée avec des tests paramétriques ou non paramétriques appropriés. Des tests appropriés pour les données catégorielles (par ex. test du chi carré) et des données continues (par ex. Kruskal-Wallis et ANOVA) seront utilisés. Un modèle de régression logistique et linéaire sera utilisé pour certains résultats, et une analyse multivariée sera effectuée à l'aide d'un modèle de régression par étapes et d'une modélisation complète, le cas échéant.