Utilidad de la radioterapia en el manejo de la hemoptisis secundaria a aspergilomas y enfermedades pulmonares estructurales

Actualmente, el mejor tratamiento curativo de la hemoptisis masiva es la resección quirúrgica de la porción afectada del pulmón. Para los pacientes que no califican para la cirugía, existen pocas intervenciones alternativas, la mayoría de las cuales solo brindan una solución temporal.

La resección quirúrgica de las áreas enfermas, que ofrece la posibilidad de curación, se realiza mejor como procedimiento electivo. Acarrea una mortalidad no despreciable, con reportes que varían entre el 1% y el 50%. Desafortunadamente, muchos pacientes ingresados ​​en Tygerberg Academic Hospital no son candidatos para una resección quirúrgica electiva o de emergencia. Las razones más comunes para la inoperabilidad son: enfermedad irresecable (es decir, el daño a los pulmones es bilateral y demasiado extenso para permitir la resección, o se desconoce el sitio del sangrado); o reservas cardiopulmonares gravemente reducidas secundarias a un daño pulmonar preexistente extenso, lo que imposibilita la cirugía de resección pulmonar debido al riesgo de mortalidad excesivamente alto.

Repetir la BAE (como medida paliativa en casos inoperables) no siempre es técnicamente factible y no siempre conduce al cese del sangrado. Además, las tasas de recurrencia a largo plazo después de BAE son variables estimadas entre 18-42% y conllevan una alta mortalidad.

Un número significativo de pacientes con hemoptisis masiva no califica ni para cirugía ni para BAE, lo que los deja sin opción de tratamiento, salvo la paliación con opiáceos a largo plazo. Su destino es el de la hemoptisis recurrente y una alta mortalidad asociada. Se han considerado los dispositivos de oclusión endobronquial, sin embargo, su alto costo y la experiencia requerida prohíben su uso extensivo.

Un tratamiento novedoso de esta afección es potencialmente la radioterapia de haz externo (EBRT). Un informe de caso de cinco pacientes ha documentado EBRT en el contexto de un micetoma donde se utilizaron entre 7 y 14 Gy, con el cese de la hemoptisis potencialmente mortal. Sin embargo, el seguimiento se limitó a 6 meses y se desconocen los efectos de la EBRT en el contexto de la enfermedad pulmonar estructural postuberculosa sin micetoma. Se especuló que el mecanismo potencial de la hemostasia lograda era la inducción de daño por radiación a los capilares radiosensibles, con la subsiguiente respuesta inflamatoria, de acuerdo con modelos previos de perfusión pulmonar en ratas después de exposición a dosis altas (30 Gy) de EBRT.

Por lo tanto, hay escasez de datos sobre la utilidad de la EBRT en condiciones benignas como bronquiectasias y aspergilomas. Además, debido a los diferentes efectos, particularmente temporales, que tiene la radiación sobre condiciones normales y benignas, es difícil extrapolar del escenario maligno al benigno. Sin embargo, los estudios de laboratorio han demostrado los efectos de las altas dosis de radiación en el tejido que pueden resultar en una menor tendencia al sangrado.

Este estudio tiene como objetivo explorar una estrategia terapéutica novedosa para pacientes con hemoptisis potencialmente mortal que no son candidatos para el tratamiento definitivo (es decir, resección pulmonar). Este estudio también tiene como objetivo establecer si existe una respuesta medible a dosis variables de radiación torácica en casos de hemoptisis causada por afecciones benignas.

Este estudio es un estudio de intervención de control aleatorio prospectivo. Los pacientes se asignarán a uno de los 2 brazos (control y EBRT a 3,5 Gy semanales durante 5 fracciones hasta un máximo de 17 G). El resultado primario será el tiempo hasta la hemoptisis recurrente. Los resultados secundarios incluyen el rendimiento físico, la función pulmonar y la aparición de complicaciones de EBRT. Los pacientes serán seguidos diariamente mientras estén en el hospital y durante un año después de la intervención.

Los evaluadores y aquellos que realizan el análisis estadístico estarán cegados a la asignación del grupo. El análisis estadístico incluirá análisis univariados y multivariados con pruebas paramétricas o no paramétricas apropiadas. Pruebas apropiadas para datos categóricos (p. prueba de chi-cuadrado) y datos continuos (p. Kruskal-Wallis y ANOVA). Se usarán modelos de regresión logística y lineal para ciertos resultados, y se realizará un análisis multivariado usando modelos de regresión por pasos y modelos completos cuando corresponda.