Užitečnost radioterapie při léčbě hemoptýzy sekundární k aspergilomatům a strukturálním plicním chorobám

V současnosti je nejlepší kurativní léčbou masivní hemoptýzy chirurgická resekce postižené části plic. Pro pacienty, kteří nesplňují podmínky pro operaci, existuje několik alternativních intervencí, z nichž většina poskytuje pouze dočasné řešení.

Chirurgická resekce nemocných oblastí, která nabízí možnost vyléčení, se nejlépe provádí jako elektivní výkon. Nese s sebou ne nevýznamnou úmrtnost, přičemž zprávy se pohybují mezi 1 % a 50 %. Bohužel mnoho pacientů přijatých do Tygerbergské akademické nemocnice není kandidáty ani na elektivní, ani na nouzovou chirurgickou resekci. Nejčastějšími důvody inoperability jsou: neresekovatelné onemocnění (tj. poškození plic je oboustranné a příliš rozsáhlé na to, aby umožnilo resekci, nebo není známo místo krvácení); nebo výrazně snížené kardiopulmonální rezervy sekundární k rozsáhlému již existujícímu poškození plic, což znemožňuje operaci resekce plic kvůli příliš vysokému riziku úmrtnosti.

Opakování BAE (jako paliativní opatření u inoperabilních případů) není vždy technicky proveditelné a ne vždy vede k zastavení krvácení. Navíc dlouhodobé míry recidivy po BAE jsou variabilní, odhadované na 18-42 %, a nese vysokou mortalitu.

Značný počet pacientů s masivní hemoptýzou nesplňuje podmínky ani pro operaci, ani pro BAE, takže jsou bez možnosti léčby, kromě paliace s dlouhodobými opiáty. Jejich osudem je recidivující hemoptýza as tím spojená vysoká mortalita. Uvažovalo se o endobronchiálních okluzních pomůckách, avšak jejich vysoká cena a požadovaná odbornost znemožňují jejich rozsáhlé použití.

Novou léčbou tohoto stavu je potenciálně externí radioterapie (EBRT). Kazuistika pěti pacientů dokumentovala EBRT v podmínkách mycetomu, kde bylo použito 7 až 14 Gy, se zastavením život ohrožující hemoptýzy. Sledování však bylo omezeno na 6 měsíců a účinky EBRT v situaci posttuberkulózního strukturálního onemocnění plic bez mycetomu nejsou známy. O potenciálním mechanismu dosažené hemostázy se spekulovalo jako o indukci radiačního poškození radiosenzitivních kapilár s následnou zánětlivou odpovědí, v souladu s předchozími potkaními modely plicní perfuze po expozici vysoké dávce (30 Gy) EBRT.

Existuje tedy nedostatek údajů o užitečnosti EBRT u benigních stavů, jako jsou bronchiektázie a aspergilomy. Navíc vzhledem k různým účinkům, zejména dočasným, které má záření na normální a benigní podmínky, je obtížné extrapolovat z maligního scénáře na benigní. Laboratorní studie však prokázaly účinky vysoké dávky záření na tkáň, které může vést ke snížení sklonu ke krvácení.

Tato studie si klade za cíl prozkoumat novou terapeutickou strategii pro pacienty s život ohrožující hemoptýzou, kteří nejsou kandidáty na definitivní léčbu (tj. resekce plic). Tato studie si také klade za cíl zjistit, zda existuje měřitelná odezva na různé dávky ozáření hrudníku v případech hemoptýzy způsobené benigními stavy.

Tato studie je prospektivní randomizovaná kontrolní-intervenční studie. Pacienti budou rozděleni do jedné ze 2 větví (kontrola a EBRT při 3,5 Gy týdně pro 5 frakcí až do maxima 17G). Primárním výsledkem bude čas do rekurentní hemoptýzy. Sekundární výsledky zahrnují fyzickou výkonnost, plicní funkce a výskyt komplikací EBRT. Pacienti budou sledováni denně během hospitalizace a po dobu jednoho roku po intervenci.

Hodnotitelé a ti, kteří provádějí statistickou analýzu, budou zaslepeni vůči rozdělení skupin. Statistická analýza bude zahrnovat jednorozměrnou a vícerozměrnou analýzu s vhodnými parametrickými nebo neparametrickými testy. Vhodné testy pro kategorická data (např. Chí-kvadrát test) a spojitá data (např. Kruskal-Wallis a ANOVA). Pro určité výsledky bude použito logistické a lineární regresní modelování a vícerozměrná analýza bude provedena pomocí krokového regresního modelování a případně úplného modelování.