L'utilità della radioterapia nella gestione dell'emottisi secondaria ad aspergillomi e malattie polmonari strutturali

Attualmente il miglior trattamento curativo dell'emottisi massiva è la resezione chirurgica della porzione di polmone interessata. Per i pazienti che non si qualificano per un intervento chirurgico, ci sono pochi interventi alternativi, la maggior parte dei quali fornisce solo una soluzione temporanea.

La resezione chirurgica delle aree malate, che offre la possibilità di cura, viene eseguita al meglio come procedura elettiva. Porta una mortalità non trascurabile, con segnalazioni che variano tra l'1% e il 50%. Sfortunatamente, molti pazienti ricoverati al Tygerberg Academic Hospital non sono candidati né per la resezione chirurgica elettiva né per quella di emergenza. I motivi più comuni di inoperabilità sono: malattia irresecabile (es. il danno ai polmoni è bilaterale e troppo esteso per consentire la resezione, o la sede del sanguinamento non è nota); o riserve cardiopolmonari gravemente ridotte secondarie a un esteso danno polmonare preesistente, che rende impossibile la chirurgia di resezione polmonare a causa del rischio di mortalità eccessivamente elevato.

La ripetizione del BAE (come misura palliativa nei casi inoperabili) non è sempre tecnicamente fattibile e non sempre porta alla cessazione dell'emorragia. Inoltre, i tassi di recidiva a lungo termine dopo BAE sono variabili stimati tra il 18 e il 42% e comportano un'elevata mortalità.

Un numero significativo di pazienti con emottisi massiccia non si qualifica né per la chirurgia né per la BAE, rendendoli quindi privi di opzioni terapeutiche, salvo la palliazione con oppiacei a lungo termine. Il loro destino è quello dell'emottisi ricorrente e di un'elevata mortalità associata. Sono stati presi in considerazione dispositivi di occlusione endobronchiale, tuttavia il loro costo elevato e l'esperienza richiesta ne proibiscono l'uso estensivo.

Un nuovo trattamento di questa condizione è potenzialmente la radioterapia a fasci esterni (EBRT). Un caso clinico di cinque pazienti ha documentato EBRT nel contesto del micetoma dove è stato utilizzato tra 7 e 14 Gy, con cessazione dell'emottisi pericolosa per la vita. Tuttavia il follow-up è stato limitato a 6 mesi e non sono noti gli effetti dell'EBRT nel contesto della malattia polmonare strutturale post-tubercolare senza micetoma. Il potenziale meccanismo dell'emostasi raggiunta è stato ipotizzato come l'induzione di danni da radiazioni ai capillari radiosensibili, con conseguente risposta infiammatoria, in linea con i precedenti modelli di ratto di perfusione polmonare a seguito di esposizione a EBRT ad alte dosi (30 Gy).

Vi è quindi una scarsità di dati sull'utilità dell'EBRT in condizioni benigne come bronchiectasie e aspergillomi. Inoltre a causa dei diversi effetti, in particolare temporali, che la radiazione ha su condizioni normali e benigne è difficile estrapolare dallo scenario maligno a quello benigno. Studi di laboratorio hanno tuttavia dimostrato gli effetti di dosi elevate di radiazioni sui tessuti che possono determinare una ridotta tendenza al sanguinamento.

Questo studio si propone di esplorare una nuova strategia terapeutica per i pazienti con emottisi potenzialmente letale che non sono candidati per la gestione definitiva (es. resezione polmonare). Questo studio mira anche a stabilire se esiste una risposta misurabile a dosi variabili di radiazioni toraciche nei casi di emottisi causata da condizioni benigne.

Questo studio è uno studio prospettico randomizzato di intervento di controllo. I pazienti saranno assegnati a uno dei 2 bracci (controllo ed EBRT a 3,5 Gy settimanali per 5 frazioni fino a un massimo di 17G). L'esito primario sarà il tempo per l'emottisi ricorrente. Gli esiti secondari includono le prestazioni fisiche, la funzionalità polmonare e l'insorgenza di complicanze EBRT. I pazienti saranno seguiti quotidianamente mentre sono in ospedale e per un anno dopo l'intervento.

I valutatori e coloro che eseguono l'analisi statistica saranno all'oscuro dell'assegnazione del gruppo. L'analisi statistica includerà l'analisi univariata e multivariata con appropriati test parametrici o non parametrici. Test appropriati per dati categorici (ad es. Test del chi quadrato) e dati continui (ad es. Kruskal-Wallis e ANOVA). La modellazione della regressione logistica e lineare verrà utilizzata per determinati risultati e l'analisi multivariata verrà eseguita utilizzando la modellazione della regressione graduale e la modellazione completa, ove appropriato.