Inspection transanale et prise en charge de l'anastomose colo-rectale basse réalisée avec une nouvelle technique (TICRANT)

- Conception de l'étude Les sujets de cette étude ont été recrutés de manière prospective entre janvier 2013 et janvier 2016 dans les centres participants.

Tous les patients ont signé un consentement éclairé écrit incluant la possibilité d'une future publication conformément aux lois italiennes de bioéthique. L'approbation du comité d'examen institutionnel (IRB) a été obtenue auprès du comité d'éthique local de chaque centre conformément aux principes de la déclaration d'Helsinki.

- Bilan préopératoire et préparation Tous les cas ont été discutés individuellement en réunion pluridisciplinaire colorectale avec un bilan préopératoire standard pour le cancer du rectum comprenant ; coloscopie avec biopsie, scanner thoracique et abdominal, IRM pelvienne et/ou échographie endo-rectale. Tous les patients ont été évalués en préopératoire par des anesthésistes experts pour une comorbidité individuelle avec une classification selon le score ASA.

La veille de la chirurgie, une préparation mécanique de l'intestin avec 4 litres de PEG (PolyEthilène Glycol) a été administrée avec un régime liquide. Une prophylaxie thromboembolique adéquate par héparine de bas poids moléculaire a été administrée la veille de l'intervention. Une prophylaxie antibiotique avec des céphalosporines de deuxième génération a été administrée à l'induction de l'anesthésie.

-Technique chirurgicale Les résections antérieures basses ou ultra-basses avec exérèse mésorectale totale (ETM) ont été réalisées, soit à ciel ouvert, laparoscopique, robotique. Juste avant la division rectale, le dispositif de dilatation anale circulaire (CAD) a été introduit dans le canal anal et fixé par quatre sutures de soie 0 à la peau périanale appliquées aux 4 points cardinaux. L'inspection rectale a été réalisée par le Purse Suture Anoscope (PSA) pour identifier correctement l'extension proximale et distale de la tumeur. Après cela, le rectum a été divisé par une agrafeuse linéaire ou courbe sous inspection directe par CAO.

Quatre sutures de prolène 2-0 ont été placées par voie transanale sur le moignon rectal; 2 d'entre eux aux extrémités de la ligne de suture (gauche et droite) et les deux autres à 1 cm en dedans de chacune des deux sutures précédentes. Une agrafeuse circulaire a été introduite via le CAD (agrafeuse KOL de 29 ou 33 mm, Touchstone International Medical Science Co., Ltd.), les 4 queues des points de prolène ont été introduites à travers les canaux de l'agrafeuse (2 à gauche et 2 à droite de l'instrument) et tiré doucement afin d'obtenir une traction progressive et homogène du tissu. Après l'élimination des lignes de suture précédentes et des oreilles de chien, l'agrafeuse a été déclenchée.

L'anastomose rectale a été soigneusement inspectée par voie trans-anale puis testée en peropératoire par test de fuite d'air par insufflation d'air trans-anale avec le bassin immergé dans du sérum physiologique pour détecter les bulles et la compétence des beignets. Si l'anastomose était considérée comme sûre, la nécessité d'une stomie protectrice était laissée à la discrétion du chirurgien opérateur.

Le CAD peut être retiré à la fin de la chirurgie ou laissé en place pendant 3 à 4 jours après l'opération afin de fournir un accès sûr et rapide pour l'inspection de l'anastomose ainsi que pour réduire la pression endo-luminale.

• Soins postopératoires Les soins postopératoires concis avec les soins standards pour les patients ayant subi une résection rectale basse ou ultra-basse, la prophylaxie thromboembolique continue informent de l'héparine de bas poids moléculaire unique 5000 UI 8 heures postopératoires ou selon le statut de risque des patients. Les antibiotiques pendant 3 jours postopératoires informent de 1 g de céphalosporine de 2e génération. Nous encourageons la chirurgie rapide des voies pour informer l'alimentation et la mobilisation précoces comme décrit ci-dessous ;

  • 1er POD : retrait de la sonde urinaire, début de la mobilisation,
  • 2ème POD : commencer le liquide oral,
  • 3ème-4ème POD : départ semi-solide puis sensation solide,
  • 5-6ème POD : sortie à domicile (après avoir effectué un lavement de contraste ou une coloscopie).
• Définition de la fuite anastomotique Il n'existe pas de définition constante de la fuite anastomotique, mais nous avons adapté les critères récemment publiés par Adams et Papagrigoriadis [8] ; matière féculente du drain ou de la plaie, extravasation de colorant sur le lavement de contraste, défaut anastomotique visualisé par coloscopie, ou présence d'air ou de liquide péri-anastomotique visualisé par tomodensitométrie.
• Suivi des patients Les patients ont été suivis dans les cliniques externes à une semaine, deux semaines et un mois après l'opération. Un suivi supplémentaire a eu lieu au moment de l'inversion de la stomie chez les patients présentant une diversion sous forme de coloscopie pour accéder à l'intégrité anastomotique et à l'aptitude anesthésique préopératoire comme d'habitude. Le suivi a été poursuivi à douze mois postopératoires à l'aide d'une coloscopie complète.
• Variables étudiées et analyse statistique Les données démographiques de base ont été enregistrées, y compris l'âge et le sexe des patients ainsi que des informations détaillées sur l'IMC, l'ASA, le stade et la distance de la tumeur à la marge anale, la chimiothérapie néo-adjuvante, le type d'approche chirurgicale (ouverte, laparoscopique et intervention robotique), durée de l'intervention, séjour hospitalier postopératoire, morbidité et mortalité postopératoires. Les données ont été analysées à l'aide des programmes Excel et SPSS (Statistical Package for Social Science) version 21 sous Microsoft Windows. Les données quantitatives ont été exprimées en moyenne ± SD lorsque cela était possible.