Inspección transanal y manejo de anastomosis colorrectales bajas realizadas con una nueva técnica (TICRANT)

-Diseño del estudio Los sujetos de este estudio se inscribieron prospectivamente entre enero de 2013 y enero de 2016 en los centros participantes.

Todos los pacientes firmaron el consentimiento informado por escrito, incluida la posibilidad de publicación futura de acuerdo con las leyes de bioética italianas. Se ha obtenido la aprobación de la Junta de Revisión Institucional (IRB) del Comité de Ética local de cada centro de conformidad con la Declaración de los Principios de Helsinki.

-Evaluación y preparación preoperatoria Todos los casos se discutieron individualmente en una reunión multidisciplinaria colorrectal con estadificación preoperatoria estándar para el cáncer de recto que incluye; colonoscopia con biopsia, tomografía computarizada de tórax y abdomen, resonancia magnética de pelvis y/o ecografía endorrectal. Todos los pacientes fueron evaluados preoperatoriamente por anestesiólogos expertos para comorbilidad individual con clasificación según el puntaje ASA.

El día previo a la cirugía se administró preparación intestinal mecánica con 4 litros de PEG (PolyEthilene Glycol) junto con dieta líquida. Se administró profilaxis tromboembólica adecuada con heparina de bajo peso molecular la noche anterior a la cirugía. Se administró profilaxis antibiótica con cefalosporinas de segunda generación en la inducción de la anestesia.

-Técnica quirúrgica Se realizó resección anterior baja o ultrabaja con escisión total del mesorrecto (TME), ya sea abierta, laparoscópica, robótica. Justo antes de la división rectal, se introdujo el dispositivo dilatador anal circular (CAD) en el canal anal y se fijó con cuatro suturas de seda 0 a la piel perianal aplicada en los 4 puntos cardinales. La inspección rectal se realizó mediante el Purse Suture Anoscope (PSA) para identificar correctamente la extensión proximal y distal del tumor. Después de eso, el recto se dividió con grapadora lineal o curva bajo inspección directa CAD.

Se colocaron transanalmente cuatro suturas de prolene 2-0 sobre el muñón rectal; 2 de ellos en los extremos de la línea de sutura (izquierda y derecha) y los otros dos 1 cm medialmente a cada una de las dos suturas anteriores. Se introdujo grapadora circular a través del CAD (grapadora KOL de 29 o 33 mm, Touchstone International Medical Science Co., Ltd.), las 4 colas de los puntos de prolene se introdujeron a través de los canales de la grapadora (2 en el lado izquierdo y 2 en el lado derecho del instrumento) y tirando suavemente para obtener una tracción gradual y homogénea del tejido. Después de eliminar tanto las líneas de sutura anteriores como las orejas de perro, se disparó la engrapadora.

La anastomosis rectal se inspeccionó cuidadosamente por vía transanal y luego se probó intraoperatoriamente mediante una prueba de fuga de aire a través de la insuflación de aire transanal con la pelvis sumergida en solución salina fisiológica para detectar burbujas y competencia de donuts. Si la anastomosis se consideraba segura, la necesidad de un estoma de protección se dejaba a criterio del cirujano operador.

El CAD puede retirarse al final de la cirugía o dejarse en el lugar durante 3 o 4 días después de la operación para proporcionar un acceso seguro y rápido para la inspección de la anastomosis, así como para reducir la presión endoluminal.

• Cuidado postoperatorio El cuidado postoperatorio conciso con el cuidado estándar para pacientes que se sometieron a resección rectal baja o ultra baja, profilaxis tromboembólica continua informan de heparina de bajo peso molecular única 5000 UI 8 horas después de la operación o según el estado de riesgo de los pacientes. Antibióticos para 3 días postoperatorio informar de 1 g de cefalosporina de 2da generación. Recomendamos que la cirugía de vías rápidas informe la alimentación y la movilización tempranas como se describe a continuación;

  • 1er POD: retirada de la sonda urinaria, inicio movilización,
  • 2do POD: comenzar fluido oral,
  • 3.º-4.º POD: comienzo semisólido y luego sensación sólida,
  • 5-6º POD: alta domiciliaria (después de realizar enema de contraste o colonoscopia).
• Definición de fuga anastomótica No existe una definición constante de fuga anastomótica, pero adaptamos los criterios publicados recientemente por Adams y Papagrigoriadis [8]; material fecal del drenaje o de la herida, extravasación de colorante en el enema de contraste, defecto anastomótico visualizado por colonoscopia, o la presencia de aire o líquido perianastomótico visualizado por tomografía computarizada.
• Seguimiento del paciente Los pacientes fueron seguidos en las consultas externas a la semana, a las dos semanas y al mes del postoperatorio. Se realizó un seguimiento adicional en el momento de la reversión del estoma en pacientes con derivación en forma de colonoscopia para acceder a la integridad anastomótica y la aptitud anestésica preoperatoria como de costumbre. Se continuó el seguimiento a los doce meses del postoperatorio con la ayuda de una colonoscopia completa.
• Variables estudiadas y análisis estadístico Se registraron datos demográficos básicos como edad y sexo de los pacientes, así como información detallada sobre IMC, ASA, estadio y distancia del tumor al borde anal, quimioterapia neoadyuvante, tipo de abordaje quirúrgico (abierto, laparoscópico y procedimiento robótico), duración de la operación, estancia hospitalaria postoperatoria, morbimortalidad postoperatoria. Los datos fueron analizados utilizando los programas Excel y SPSS (Statistical Package for Social Science) versión 21 bajo Microsoft Windows. Los datos cuantitativos se expresaron como media ± DE cuando fue posible.