Inspeção transanal e gerenciamento de anastomose colorretal baixa realizada com uma nova técnica (TICRANT)

-Desenho do estudo Os participantes deste estudo foram inscritos prospectivamente entre janeiro de 2013 e janeiro de 2016 nos centros participantes.

Todos os pacientes assinaram consentimento informado por escrito, incluindo a possibilidade de publicação futura de acordo com as leis de bioética italianas. A aprovação do Conselho de Revisão Institucional (IRB) foi obtida do Comitê de Ética local de cada centro em conformidade com os Princípios da Declaração de Helsinque.

-Avaliação e preparação pré-operatória Todos os casos foram discutidos individualmente em reunião multidisciplinar colorretal com estadiamento pré-operatório padrão para câncer retal, incluindo; colonoscopia com biópsia, TC de tórax e abdome, RM de pelve e/ou ultrassonografia endorretal. Todos os pacientes foram avaliados no pré-operatório por anestesiologistas especialistas quanto à comorbidade individual com classificação de acordo com o escore ASA.

No dia anterior à cirurgia foi administrado preparo intestinal mecânico com 4 litros de PEG (PolyEthilene Glycol) juntamente com dieta líquida. Profilaxia tromboembólica adequada com heparina de baixo peso molecular foi administrada na noite anterior à cirurgia. A profilaxia antibiótica com cefalosporina de segunda geração foi administrada na indução da anestesia.

-Técnica cirúrgica A ressecção anterior baixa ou ultrabaixa com excisão total do mesorreto (TME) foram realizadas, seja aberta, laparoscópica, robótica. Pouco antes da divisão retal, o dispositivo dilatador anal circular (CAD) foi introduzido no canal anal e fixado por quatro pontos de seda 0 na pele perianal aplicados nos 4 pontos cardeais. A inspeção retal foi realizada pelo Anuscópio Purse Suture (PSA) para identificar corretamente a extensão proximal e distal do tumor. Depois disso, o reto foi dividido por grampeador linear ou curvo sob inspeção direta do CAD.

Quatro suturas de prolene 2-0 foram colocadas transanalmente no coto retal; 2 deles nas extremidades da linha de sutura (esquerda e direita) e os outros dois 1 cm medialmente a cada uma das duas suturas anteriores. O grampeador circular foi introduzido pelo CAD (grampeador KOL de 29 ou 33 mm, Touchstone International Medical Science Co., Ltd.), as 4 pontas dos pontos prolene foram introduzidas pelos canais do grampeador (2 à esquerda e 2 à direita do instrumento) e puxado suavemente para obter uma tração gradual e homogênea do tecido. Após a eliminação das linhas de sutura anteriores e das orelhas de cachorro, o grampeador foi disparado.

A anastomose retal foi cuidadosamente inspecionada transanal e testada no intraoperatório pelo teste de vazamento de ar por meio de insuflação de ar transanal com a pelve imersa em soro fisiológico para detectar bolhas e competência de rosquinhas. Se a anastomose fosse considerada segura, a necessidade de estoma protetor ficava a critério do cirurgião.

O CAD pode ser removido no final da cirurgia ou deixado no local por 3-4 dias após a cirurgia para fornecer um acesso seguro e rápido para inspeção da anastomose, bem como para reduzir a pressão endoluminal.

• Cuidados pós-operatórios Os cuidados pós-operatórios concisos com os cuidados padrão para pacientes submetidos a ressecção retal baixa ou ultra-baixa, profilaxia tromboembólica continuada informam de heparina única de baixo peso molecular 5000 UI 8 horas pós-operatório ou de acordo com o estado de risco dos pacientes. Antibióticos por 3 dias pós-operatórios informam de 1 g de cefalosporina de 2ª geração. Incentivamos a cirurgia de trato rápido, informando alimentação e mobilização precoces, conforme descrito abaixo;

  • 1º DPO: retirada da sonda vesical, início da mobilização,
  • 2º DPO: iniciar fluido oral,
  • 3º-4º POD: comece a sensação semi-sólida e depois sólida,
  • 5-6º DPO: alta para casa (após realização de enema com contraste ou colonoscopia).
• Definição de fístula anastomótica Não existe uma definição constante para fístula anastomótica, mas adaptamos os critérios publicados recentemente por Adams e Papagrigoriadis [8]; material feculento do dreno ou da ferida, extravasamento de corante no enema de contraste, defeito anastomótico visualizado por colonoscopia ou presença de ar ou líquido perianastomótico visualizado por tomografia computadorizada.
• Acompanhamento do paciente Os pacientes foram acompanhados no ambulatório com uma semana, duas semanas e um mês de pós-operatório. Um acompanhamento adicional ocorreu no momento da reversão do estoma em pacientes com desvio na forma de colonoscopia para acessar a integridade anastomótica e a aptidão anestésica pré-operatória como de costume. O seguimento foi continuado aos 12 meses de pós-operatório com auxílio de colonoscopia completa.
• Variáveis ​​estudadas e análise estatística Dados demográficos básicos foram registrados, incluindo idade e sexo dos pacientes, bem como informações detalhadas sobre IMC, ASA, estágio e distância do tumor à borda anal, quimioterapia neoadjuvante, tipo de abordagem cirúrgica (aberta, laparoscópica e procedimento robótico), duração da operação, internação pós-operatória, morbidade e mortalidade pós-operatórias. Os dados foram analisados ​​por meio dos programas Excel e SPSS (Statistical Package for Social Science) versão 21 no Microsoft Windows. Os dados quantitativos foram expressos como média ± DP quando possível.