Ispezione transanale e gestione dell'anastomosi colorettale bassa eseguita con una nuova tecnica (TICRANT)

-Disegno dello studio I soggetti per questo studio sono stati arruolati in modo prospettico tra gennaio 2013 e gennaio 2016 nei centri partecipanti.

Tutti i pazienti hanno firmato il consenso informato scritto inclusa la possibilità di futura pubblicazione secondo le leggi italiane di bioetica. L'approvazione dell'Institutional Review Board (IRB) è stata ottenuta dal Comitato Etico locale di ciascun centro in conformità con la Dichiarazione dei Principali di Helsinki.

-Valutazione e preparazione preoperatoria Tutti i casi sono stati discussi individualmente durante un incontro multidisciplinare del colon-retto con stadiazione preoperatoria standard per il cancro del retto incluso; colonscopia con biopsia, TC torace e addome, RM pelvi e/o ecografia endorettale. Tutti i pazienti sono stati valutati preoperatoriamente da esperti anestesisti per comorbilità individuale con classificazione secondo il punteggio ASA.

Il giorno prima dell'intervento è stata somministrata una preparazione intestinale meccanica con 4 litri di PEG (PolyEthilene Glycol) insieme alla dieta liquida. La sera prima dell'intervento è stata somministrata un'adeguata profilassi tromboembolica con eparina a basso peso molecolare. La profilassi antibiotica con cefalosporina di seconda generazione è stata somministrata all'induzione dell'anestesia.

-Tecnica chirurgica Sono state eseguite resezioni anteriori basse o ultra-basse con escissione totale del mesoretto (TME) a ​​cielo aperto, laparoscopica, robotica. Poco prima della divisione rettale, il dispositivo dilatatore anale circolare (CAD) è stato introdotto nel canale anale e fissato mediante quattro suture di seta 0 alla pelle perianale applicate ai 4 punti cardinali. L'ispezione rettale è stata effettuata mediante Purse Suture Anoscope (PSA) per identificare correttamente l'estensione prossimale e distale del tumore. Successivamente il retto è stato diviso con suturatrice lineare o curva sotto ispezione CAD diretta.

Quattro suture prolene 2-0 sono state posizionate transanalmente sul moncone rettale; 2 di esse alle estremità della linea di sutura (destra e sinistra) e le altre due a 1 cm medialmente a ciascuna delle due suture precedenti. La suturatrice circolare è stata introdotta tramite il CAD (cucitrice KOL da 29 o 33 mm, Touchstone International Medical Science Co., Ltd.), le 4 code dei punti di prolene sono state introdotte attraverso i canali della suturatrice (2 a sinistra e 2 a destra dello strumento) e delicatamente tirato in modo da ottenere una trazione graduale ed omogenea del tessuto. Dopo l'eliminazione di entrambe le linee di sutura precedenti e delle orecchie di cane, la suturatrice è stata sparata.

L'anastomosi rettale è stata attentamente ispezionata per via transanale, quindi testata intraoperatoriamente mediante test di perdita d'aria attraverso insufflazione transanale di aria con il bacino immerso in soluzione fisiologica per rilevare bolle e competenza delle ciambelle. Se l'anastomosi era considerata sicura, la necessità di uno stoma protettivo era lasciata alla discrezione del chirurgo operante.

Il CAD può essere rimosso alla fine dell'intervento chirurgico o lasciato in sede per 3-4 giorni dopo l'intervento per fornire un accesso sicuro e rapido per l'ispezione dell'anastomosi e per ridurre la pressione endoluminale.

• Cure postoperatorie Le cure postoperatorie si concidono con le cure standard per i pazienti sottoposti a resezione rettale bassa o ultrabassa, la profilassi tromboembolica continua informa di singola eparina a basso peso molecolare 5000 UI 8 ore dopo l'intervento o in base allo stato di rischio dei pazienti. Gli antibiotici per 3 giorni postoperatori informano di 1 gm di cefalosporina di seconda generazione. Incoraggiamo la chirurgia del tratto rapido per informare l'alimentazione e la mobilizzazione precoci come descritto di seguito;

  • 1° POD: rimozione del catetere urinario, inizio mobilizzazione,
  • 2° POD: iniziare il fluido orale,
  • 3°-4° POD: inizio semi-solido poi solido,
  • 5-6° POD: dimissione domiciliare (dopo aver eseguito clistere di contrasto o colonscopia).
• Definizione di perdita anastomotica Non esiste una definizione costante per perdita anastomotica, ma abbiamo adattato i criteri recentemente pubblicati da Adams e Papagrigoriadis [8]; materiale feculento dal drenaggio o dalla ferita, stravaso di colorante su clistere di contrasto, difetto anastomotico visualizzato mediante colonscopia o presenza di aria o fluido peri-anastomotico visualizzato mediante TAC.
• Accompagnamento del paziente I pazienti sono stati seguiti presso le cliniche ambulatoriali a una settimana, due settimane ea un mese dopo l'intervento. Un ulteriore follow-up si è verificato al momento dell'inversione della stomia nei pazienti con diversione sotto forma di colonscopia per accedere all'integrità anastomotica e all'idoneità anestetica preoperatoria come al solito. Il follow-up è continuato a dodici mesi dopo l'intervento con l'aiuto di una colonscopia completa.
• Variabili studiate e analisi statistica Sono stati registrati dati demografici di base comprendenti età e sesso dei pazienti, nonché informazioni dettagliate su BMI, ASA, stadio e distanza del tumore dal margine anale, chemioterapia neo-adiuvante, tipo di approccio chirurgico (a cielo aperto, laparoscopico e procedura robotica), durata dell'intervento, degenza postoperatoria, morbilità e mortalità postoperatoria. I dati sono stati analizzati utilizzando i programmi Excel e SPSS (Statistical Package for Social Science) versione 21 in Microsoft Windows. I dati quantitativi sono stati espressi come media ± SD quando possibile.