Transanale Inspektion und Management der niedrigen kolorektalen Anastomose, die mit einer neuen Technik durchgeführt wird (TICRANT)

-Studiendesign Die Probanden für diese Studie wurden prospektiv zwischen Januar 2013 und Januar 2016 in den teilnehmenden Zentren aufgenommen.

Alle Patienten unterzeichneten eine schriftliche Einverständniserklärung einschließlich der Möglichkeit einer zukünftigen Veröffentlichung gemäß den italienischen Bioethikgesetzen. Die Genehmigung des Institutional Review Board (IRB) wurde von der lokalen Ethikkommission jedes Zentrums in Übereinstimmung mit den Grundsätzen der Deklaration von Helsinki eingeholt.

-Präoperative Beurteilung und Vorbereitung Alle Fälle wurden individuell bei einem multidisziplinären kolorektalen Treffen mit standardmäßiger präoperativer Stadieneinteilung für Rektumkarzinom besprochen, einschließlich; Koloskopie mit Biopsie, CT Brust und Bauch, MRT des Beckens und/oder endorektaler Ultraschall. Alle Patienten wurden präoperativ von erfahrenen Anästhesisten auf individuelle Komorbidität mit Einstufung nach dem ASA-Score evaluiert.

Am Tag vor der Operation wurde eine mechanische Darmvorbereitung mit 4 Liter PEG (PolyEthilene Glycol) zusammen mit flüssiger Nahrung verabreicht. Eine adäquate Thromboembolieprophylaxe mit niedermolekularem Heparin erfolgte am Abend vor der Operation. Bei Narkoseeinleitung wurde eine Antibiotikaprophylaxe mit Cephalosporin der zweiten Generation verabreicht.

-Operationstechnik Die tiefe oder ultratiefe anteriore Resektion mit totaler mesorektaler Exzision (TME) wurde entweder offen, laparoskopisch oder robotisch durchgeführt. Unmittelbar vor der rektalen Teilung wurde das kreisförmige Analdilatatorgerät (CAD) in den Analkanal eingeführt und durch vier 0-Seidennähte an der Perianalhaut fixiert, die an den 4 Himmelsrichtungen angebracht wurden. Die rektale Inspektion wurde mit dem Purse Suture Anoscope (PSA) durchgeführt, um die proximale und distale Ausdehnung des Tumors korrekt zu identifizieren. Danach wurde das Rektum unter CAD-Direktinspektion mit einem linearen oder gebogenen Stapler durchtrennt.

Vier 2-0-Prolennähte wurden transanal auf dem Rektumstumpf platziert; 2 davon an den Enden der Nahtlinie (links und rechts) und die anderen beiden 1 cm medial zu jeder der beiden vorherigen Nähte. Zirkulärer Hefter wurde durch das CAD eingeführt (29 oder 33 mm KOL-Hefter, Touchstone International Medical Science Co., Ltd.), die 4 Enden der Prolene-Stiche wurden durch die Hefterkanäle (2 auf der linken und 2 auf der rechten Seite) eingeführt des Instruments) und sanft gezogen, um eine allmähliche und gleichmäßige Traktion des Gewebes zu erreichen. Nach Beseitigung der beiden vorherigen Nahtlinien und Eselsohren wurde dann der Hefter abgefeuert.

Die rektale Anastomose wurde sorgfältig transanal inspiziert und dann intraoperativ durch Luftlecktest durch transanale Luftinsufflation getestet, wobei das Becken in physiologische Kochsalzlösung getaucht wurde, um Blasen und die Kompetenz von Donuts zu erkennen. Wenn die Anastomose als sicher angesehen wurde, lag die Notwendigkeit eines schützenden Stoma im Ermessen des operierenden Chirurgen.

CAD kann am Ende der Operation entfernt oder für 3-4 Tage nach der Operation an Ort und Stelle belassen werden, um einen sicheren und schnellen Zugang für die Anastomose-Inspektion zu ermöglichen und den endoluminalen Druck zu reduzieren.

• Postoperative Versorgung Die postoperative Versorgung entspricht der Standardversorgung für Patienten, die sich einer niedrigen oder ultra-niedrigen Rektumresektion unterzogen haben, Thromboembolieprophylaxe fortgesetzt informieren über einzelnes niedermolekulares Heparin 5000 IE 8 Stunden postoperativ oder entsprechend dem Risikostatus des Patienten. Antibiotika für 3 Tage postoperativ mit 1 g Cephalosporin der 2. Generation. Wir empfehlen eine Schnelltraktoperation, informieren über eine frühe Ernährung und Mobilisierung, wie unten beschrieben;

  • 1. POD: Entfernen des Blasenkatheters, Beginn der Mobilisation,
  • 2. POD: Oralflüssigkeit starten,
  • 3.-4. POD: Beginn halbfest, dann festes Gefühl,
  • 5.-6. POD: Entlassung nach Hause (nach Kontrasteinlauf oder Darmspiegelung).
• Definition Anastomoseninsuffizienz Es gibt keine einheitliche Definition für Anastomoseninsuffizienz, aber wir haben die kürzlich von Adams und Papagrigoriadis [8] veröffentlichten Kriterien angepasst; Fäkulenmaterial aus dem Abfluss oder der Wunde, Extravasation von Farbstoff bei einem Kontrastmitteleinlauf, durch Koloskopie sichtbar gemachter Anastomosendefekt oder durch CT-Scan sichtbar gemachtes Vorhandensein von perianastomosischer Luft oder Flüssigkeit.
• Nachsorge der Patienten Die Patienten wurden eine Woche, zwei Wochen und einen Monat nach der Operation in den Ambulanzen nachuntersucht. Eine weitere Nachsorge erfolgte zum Zeitpunkt der Stomaumkehr bei Patienten mit Abzweigung in Form einer Koloskopie, um wie gewohnt Zugang zur Anastomosenintegrität und zur präoperativen Anästhesietauglichkeit zu erhalten. Die Nachsorge wurde zwölf Monate nach der Operation mit Hilfe einer vollständigen Koloskopie fortgesetzt.
• Untersuchte Variablen und statistische Analyse Es wurden grundlegende demografische Daten erfasst, darunter Alter und Geschlecht der Patienten sowie detaillierte Informationen zu BMI, ASA, Stadium und Entfernung des Tumors vom Analrand, neoadjuvante Chemotherapie, Art des chirurgischen Zugangs (offen, laparoskopisch und Roboterverfahren), Dauer der Operation, postoperativer Krankenhausaufenthalt, postoperative Morbidität und Mortalität. Die Daten wurden mit den Programmen Excel und SPSS (Statistical Package for Social Science) Version 21 unter Microsoft Windows analysiert. Quantitative Daten wurden, wenn möglich, als Mittelwert ± Standardabweichung ausgedrückt.