Kontrola przezodbytnicza i postępowanie w przypadku niskiego zespolenia jelita grubego wykonanego nową techniką (TICRANT)

-Projekt badania Osoby biorące udział w tym badaniu zostały prospektywnie włączone między styczniem 2013 r. a styczniem 2016 r. w uczestniczących ośrodkach.

Wszyscy pacjenci podpisali pisemną świadomą zgodę, w tym możliwość przyszłej publikacji zgodnie z włoskimi przepisami bioetycznymi. Zgodę Institutional Review Board (IRB) uzyskano od lokalnej Komisji Etycznej każdego ośrodka zgodnie z Deklaracją Dyrektorów Helsińskich.

-Ocena i przygotowanie przedoperacyjne Wszystkie przypadki zostały omówione indywidualnie na wielodyscyplinarnym spotkaniu jelita grubego ze standardową przedoperacyjną oceną stopnia zaawansowania raka odbytnicy, w tym; kolonoskopia z biopsją, tomografia komputerowa klatki piersiowej i jamy brzusznej, MRI miednicy i/lub ultrasonografia wewnątrzodbytnicza. Wszyscy pacjenci zostali ocenieni przed operacją przez doświadczonych anestezjologów pod kątem indywidualnych chorób współistniejących z klasyfikacją zgodnie z punktacją ASA.

W przeddzień zabiegu wraz z dietą płynną podano mechaniczne przygotowanie jelita 4 litrami PEG (glikolu polietylenowego). W dniu poprzedzającym operację zastosowano odpowiednią profilaktykę zakrzepowo-zatorową heparyną drobnocząsteczkową. Podczas indukcji znieczulenia stosowano profilaktykę antybiotykową cefalosporynami II generacji.

-Technika chirurgiczna Wykonywano przednią resekcję niską lub ultraniską z całkowitym wycięciem mezorektum (TME) metodą otwartą, laparoskopową lub robotem. Tuż przed podziałem odbytnicy wprowadzono do kanału odbytu okrągły przyrząd rozszerzający odbyt (CAD) i przymocowano go czterema jedwabnymi szwami typu 0 do skóry okołoodbytniczej w 4 punktach kardynalnych. Badanie odbytu przeprowadzono za pomocą anoskopu do szycia torebki (PSA) w celu prawidłowej identyfikacji proksymalnego i dystalnego rozszerzenia guza. Następnie odbytnicę podzielono zszywaczem liniowym lub zakrzywionym pod bezpośrednią kontrolą CAD.

Cztery szwy prolene 2-0 umieszczono przezodbytowo na kikucie odbytnicy; 2 z nich na końcach linii szwów (lewy i prawy), a pozostałe dwa 1 cm przyśrodkowo od każdego z dwóch poprzednich szwów. Zszywacz okrężny wprowadzono przez CAD (zszywacz KOL 29 lub 33 mm, Touchstone International Medical Science Co., Ltd.), 4 końce szwów prolenowych wprowadzono przez kanały zszywacza (2 po lewej i 2 po prawej stronie) instrumentu) i delikatnie pociągnąć w celu uzyskania stopniowego i jednorodnego rozciągnięcia tkanki. Po wyeliminowaniu zarówno poprzednich linii szwów, jak i psich uszu przystąpiono do wystrzelenia zszywacza.

Zespolenie odbytnicze zostało dokładnie sprawdzone przezodbytowo, a następnie przetestowane śródoperacyjnie za pomocą testu szczelności poprzez przezodbytowe wdmuchiwanie powietrza z miednicą zanurzoną w roztworze soli fizjologicznej w celu wykrycia pęcherzyków i kompetencji pączków. Jeśli zespolenie uznano za bezpieczne, konieczność wykonania stomii ochronnej pozostawiono uznaniu operującego chirurga.

CAD można usunąć pod koniec operacji lub pozostawić na 3-4 dni po operacji, aby zapewnić bezpieczny i szybki dostęp do kontroli zespolenia oraz zmniejszyć ciśnienie wewnątrz światła.

• Opieka pooperacyjna Opieka pooperacyjna zwięzła ze standardową opieką nad chorymi po resekcji odbytnicy niskiej lub bardzo niskiej, profilaktyka zakrzepowo-zatorowa kontynuowana po podaniu pojedynczej dawki heparyny drobnocząsteczkowej 5000 j.m. 8 godzin po operacji lub w zależności od stanu ryzyka chorych. Antybiotyki przez 3 dni po operacji informują o 1 g cefalosporyny II generacji. Zachęcamy do szybkiej operacji, informowania o wczesnym karmieniu i mobilizacji, jak opisano poniżej;

  • I POD: usunięcie cewnika moczowego, rozpoczęcie mobilizacji,
  • 2. POD: rozpocząć płyn doustny,
  • 3rd-4th POD: zacznij od półstałego, potem stałego,
  • 5-6 POD: wypis do domu (po wykonaniu lewatywy z kontrastem lub kolonoskopii).
• Definicja nieszczelności zespolenia Nie ma stałej definicji nieszczelności zespolenia, ale dostosowaliśmy kryteria opublikowane niedawno przez Adamsa i Papagrigoriadisa [8]; materiał kałowy z drenażu lub rany, wynaczynienie barwnika podczas wlewu kontrastowego, ubytek zespolenia uwidoczniony w kolonoskopii lub obecność powietrza lub płynu około zespolenia uwidoczniona w tomografii komputerowej.
• Towarzystwo pacjenta Pacjenci byli kontrolowani w poradniach po tygodniu, dwóch tygodniach i miesiącu po operacji. Dalsza obserwacja miała miejsce w momencie odwrócenia stomii u pacjentów z odwróceniem w postaci kolonoskopii w celu uzyskania dostępu do integralności zespolenia i przedoperacyjnej sprawności anestezjologicznej jak zwykle. Obserwację kontynuowano 12 miesięcy po operacji za pomocą pełnej kolonoskopii.
• Badane zmienne i analiza statystyczna Zarejestrowano podstawowe dane demograficzne, w tym wiek i płeć pacjentów, a także szczegółowe informacje dotyczące BMI, ASA, stopnia zaawansowania i odległości guza od brzegu odbytu, chemioterapii neoadjuwantowej, rodzaju dostępu chirurgicznego (otwarty, laparoskopowy i zabieg zrobotyzowany), czas trwania operacji, pobyt w szpitalu pooperacyjnym, chorobowość i śmiertelność pooperacyjna. Dane analizowano za pomocą programów Excel i SPSS (Statistical Package for Social Science) w wersji 21 w systemie Microsoft Windows. Dane ilościowe wyrażono jako średnią ± SD, jeśli było to możliwe.