Transanal inspektion och hantering av låg kolorektal anastomos utförd med en ny teknik (TICRANT)

-Studiedesign Ämnen för denna studie registrerades prospektivt mellan januari 2013 och januari 2016 i de deltagande centra.

Alla patienter undertecknade skriftligt informerat samtycke inklusive möjligheten till framtida publicering i enlighet med italienska bioetiska lagar. Institutional Review Board (IRB) godkännande har erhållits från den lokala etiska kommittén för varje center i enlighet med Principals of Helsinki-deklarationen.

-Preoperativ bedömning och förberedelse Alla fall diskuterades individuellt på kolorektal multidisciplinär möte med standard preoperativ stadieindelning för rektalcancer inklusive; koloskopi med biopsi, CT bröstkorg och buk, MRT bäcken och/eller endo-rektalt ultraljud. Alla patienter utvärderades preoperativt av expertanestesiologer för individuell komorbiditet med klassificering enligt ASA-poäng.

Dagen före operationen administrerades mekanisk tarmförberedelse med 4 liter PEG (PolyEthilene Glycol) tillsammans med flytande diet. En adekvat tromboembolisk profylax med lågmolekylärt heparin gavs kvällen före operationen. Antibiotikaprofylax med andra generationens cefalosporin administrerades vid induktion av anestesi.

-Kirurgisk teknik Den låga eller ultralåga främre resektionen med total mesorektal excision (TME) utfördes, antingen öppen, laparoskopisk, robotisk. Strax före rektaldelning introducerades den cirkulära analdilatatorn (CAD) i analkanalen och fixerades med fyra 0-silkessuturer på den perianala huden som applicerades vid de fyra kardinalpunkterna. Den rektala inspektionen utfördes av Purse Suture Anoscope (PSA) för att korrekt identifiera den proximala och distala förlängningen av tumören. Därefter delades ändtarmen med linjär eller krökt häftapparat under CAD direkt inspektion.

Fyra 2-0 prolensuturer placerades transanalt på rektalstumpen; 2 av dem vid ändarna av suturlinjen (vänster och höger) och de andra två 1 cm medialt till var och en av de två föregående suturerna. Cirkulär häftapparat infördes genom CAD (29 eller 33 mm KOL häftapparat, Touchstone International Medical Science Co., Ltd.), de fyra svansarna av prolenstygnen infördes genom häftapparatens kanaler (2 till vänster och 2 på höger sida av instrumentet) och dras försiktigt för att erhålla en gradvis och homogen dragkraft av vävnaden. Efter eliminering av både tidigare suturlinjer och hundöron avfyrades häftapparaten.

Den rektala anastomosen inspekterades noggrant transanalt och testades sedan intraoperativt genom luftläckagetest genom transanal luftinblåsning med bäckenet nedsänkt med fysiologisk koksaltlösning för att upptäcka bubblor och munkars kompetens. Om anastomosen ansågs säker överlämnades behovet av skyddande stomi till den opererande kirurgen.

CAD kan tas bort i slutet av operationen eller lämnas kvar i 3-4 dagar efter operationen för att ge en säker och snabb åtkomst för anastomosinspektion samt för att minska det endoluminala trycket.

• Postoperativ vård Den postoperativa vården kortfattad med standardvården för patienter som genomgick låg eller ultralåg rektal resektion, tromboembolisk profylax fortsatte att informera om enstaka lågmolekylärt heparin 5000 IE 8 timmar efter operationen eller enligt patienternas riskstatus. Antibiotika under 3 dagar efter operationen informerar om 1 g 2:a generationens cefalosporin. Vi uppmuntrar snabb tarmkirurgi informera tidig utfodring och mobilisering enligt beskrivningen nedan;

  • 1:a POD: avlägsnande av urinkatetern, starta mobilisering,
  • 2:a POD: starta oral vätska,
  • 3:e-4:e POD: börja halvfast sedan solid känsla,
  • 5-6:e POD: utskrivning hem (efter att ha utfört kontrastlavemang eller koloskopi).
• Definition av anastomotiskt läckage Det finns ingen konstant definition för anastomotiskt läckage, men vi anpassade kriterierna som nyligen publicerats av Adams och Papagrigoriadis [8]; fekulent material från dräneringen eller såret, extravasation av färgämne på kontrastlavemang, anastomotisk defekt visualiserad med koloskopi, eller närvaron av peri-anastomotisk luft eller vätska visualiserad med datortomografi.
• Patientkamrater Patienterna följdes upp på poliklinikens mottagningar en vecka, två veckor och en månad efter operationen. En ytterligare uppföljning skedde vid tidpunkten för stomiomvändning hos patienter med avledning i form av koloskopi för att få tillgång till anastomotisk integritet och preoperativ anestesikondition som vanligt. Uppföljningen fortsatte tolv månader efter operationen med hjälp av fullständig koloskopi.
• Variabler studerade och statistisk analys Grundläggande demografiska data registrerades inklusive ålder och kön på patienter samt detaljerad information om BMI, ASA, stadium och avstånd av tumören från analkanten, neo-adjuvant kemoterapi, typ av kirurgisk metod (öppen, laparoskopisk och robotingrepp), operationens längd, postoperativ sjukhusvistelse, postoperativ sjuklighet och mortalitet. Data analyserades med hjälp av excel och SPSS (Statistical Package for Social Science) version 21-program under Microsoft Windows. Kvantitativa data uttrycktes som medelvärde ± SD när det var möjligt.