Optimisation peropératoire de la PEP : effets sur les complications pulmonaires postopératoires et la réponse inflammatoire

Les patients subissant une anesthésie générale et une ventilation mécanique au cours d'une chirurgie abdominale majeure développent fréquemment une atélectasie pulmonaire ou même une hyperdistension des poumons peut survenir, entraînant des conséquences néfastes en peropératoire ou en postopératoire. La ventilation protectrice pulmonaire (LPV, PEP = 6 cmH2O, TV = 6 mL/Kg IBW et recrutements réguliers) pendant la période peropératoire peut réduire le risque de lésion pulmonaire induite par le ventilateur (VILI) et prévenir la formation d'atélectasie pulmonaire.

Dans notre essai clinique contrôlé, à double centre, en simple aveugle, prospectif, randomisé et initié par un chercheur, un nombre total de 40 patients atteints d'un cancer de la vessie subissant une cystectomie radicale ouverte et une dérivation urinaire (conduit iléal ou substitut orthotopique de la vessie) seront recrutés et randomisés en deux groupes. Ventilation mécanique protectrice pulmonaire standard avec l'utilisation de 6 cmH2O de PEP et de faibles volumes courants (6mL/Kg IBW), une fraction d'oxygène inspiré (FiO2) de 0,5 et une fréquence respiratoire pour maintenir un dioxyde de carbone de fin d'expiration (ETCO2) entre 35 -40 mmHg sera réalisée dans le groupe témoin, et une stratégie de ventilation mécanique protectrice pulmonaire appliquant une PEP individuelle optimale déterminée par la procédure de titrage PEP dirigée par la compliance pulmonaire statique (Cstat) sera réalisée dans le groupe d'étude.

Au cours de l'évaluation préopératoire, l'indice de risque d'insuffisance respiratoire (RFRI) sera enregistré et un consentement éclairé sera obtenu. En ce qui concerne le protocole, un cathéter veineux central sera placé la veille de la chirurgie, le taux de procalcitonine sérique (PCT) sera mesuré et un examen radiographique du thorax sera effectué.

Avant l'induction de l'anesthésie, un cathéter péridural et une canule artérielle pour la surveillance invasive de la pression artérielle seront insérés. Immédiatement après l'induction de l'anesthésie et l'intubation orotrachéale, tous les patients seront soumis à une manœuvre de recrutement alvéolaire (ARM) en utilisant la pression soutenue des voies respiratoires par la méthode CPAP, en appliquant 30 cmH2O PEP pendant 30 secondes. Après ARM, la PEP sera réglée sur 6 cmH2O dans le groupe témoin (« PEP standard ») et la LPV sera effectuée. Dans le groupe d'étude (« PEP optimale »), la PEP sera fixée à 14 cmH2O et une procédure de titrage PEP décrémental dirigé par Cstat sera effectuée (toutes les 4 minutes, la PEP sera diminuée de 2 cmH2O, jusqu'à une PEP finale de 6 cmH2O) pour déterminer la meilleure PEP individuelle. Pendant la chirurgie, l'ARM sera répété et des échantillons de gaz du sang artériel et veineux central (ABG, CVBG) seront évalués toutes les 60 minutes. Les taux de PCT seront mesurés 2, 6, 12, 24, 48 et 72 heures après l'incision chirurgicale.

Après l'extubation, les patients seront admis au service d'anesthésiologie et de soins intensifs. Les ABG et CVBG seront collectés et évalués, PaO2/FiO2 et dCO2 seront calculés toutes les 6 heures jusqu'à 72 heures après la chirurgie. Le premier jour postopératoire, une radiographie thoracique sera réalisée et répétée les jours suivants si des complications pulmonaires sont suspectées. L'analgésie péridurale continue sera introduite et évaluée comme efficace si le point de l'échelle numérique d'évaluation de la douleur est inférieur à 3 points.

Pendant les soins postopératoires, une surveillance continue de la pression intra-abdominale (PAI) via un cathéter intra-péritonéal direct placé avant la fermeture de la paroi abdominale sera effectuée pour éliminer les biais causés par l'élévation de la pression intra-abdominale.

L'évolution clinique et les critères d'évaluation secondaires des patients seront surveillés par des scores SOFA quotidiens, des examens de laboratoire et des examens physiques.

Au cours de la période de suivi, le séjour à l'hôpital, la mortalité à 28 jours et à l'hôpital seront également évalués.