Otimização da PEEP intraoperatória: efeitos nas complicações pulmonares pós-operatórias e na resposta inflamatória

Pacientes submetidos à anestesia geral e ventilação mecânica durante cirurgia abdominal de grande porte comumente desenvolvem atelectasia pulmonar ou até mesmo hiperdistensão dos pulmões podendo levar a consequências adversas tanto no intraoperatório quanto no pós-operatório. A ventilação protetora pulmonar (LPV, PEEP = 6 cmH2O, TV = 6 mL/Kg IBW e recrutamentos regulares) durante o período intraoperatório pode reduzir o risco de lesão pulmonar induzida pelo ventilador (VILI) e prevenir a formação de atelectasia pulmonar.

Em nosso ensaio clínico controlado, duplo-cêntrico, prospectivo, randomizado e controlado, iniciado pelo investigador, um número total de 40 pacientes com câncer de bexiga submetidos a cistectomia radical aberta e derivação urinária (conduto ileal ou substituto ortotópico da bexiga) serão incluídos e randomizados em dois grupos. Ventilação mecânica protetora pulmonar padrão com uso de 6 cmH2O de PEEP e baixos volumes correntes (6mL/Kg IBW), uma fração inspirada de oxigênio (FiO2) de 0,5 e uma frequência respiratória para manter um dióxido de carbono expirado final (ETCO2) entre 35 -40 mmHg será realizado no grupo controle, e uma estratégia de ventilação mecânica protetora do pulmão aplicando uma PEEP individual ideal determinada pelo procedimento de titulação da PEEP direcionada à complacência pulmonar estática (Cstat) será realizada no grupo de estudo.

Durante a avaliação pré-operatória, o índice de risco de insuficiência respiratória (IRFR) será registrado e o consentimento informado será obtido. Em relação ao protocolo, um cateter na veia central será colocado no dia anterior à cirurgia, o nível sérico de procalcitonina (PCT) será medido e um exame de radiografia de tórax será realizado.

Antes da indução da anestesia, será inserido um cateter peridural e uma cânula arterial para monitorização invasiva da pressão arterial. Imediatamente após a indução anestésica e intubação orotraqueal, todos os pacientes serão submetidos à manobra de recrutamento alveolar (BRA) com pressão sustentada nas vias aéreas pelo método CPAP, aplicando-se PEEP de 30 cmH2O por 30 segundos. Após o ARM, a PEEP será ajustada para 6 cmH2O no grupo de controle ("PEEP padrão") e o LPV será realizado. No grupo de estudo ("PEEP ideal"), a PEEP será ajustada para 14 cmH2O e um procedimento de titulação decremental de PEEP dirigido por Cstat será realizado (a cada 4 minutos a PEEP será diminuída em 2 cmH2O, até uma PEEP final de 6 cmH2O) para determinar a melhor PEEP individual. Durante a cirurgia, a ARM será repetida e as amostras de gases sanguíneos arteriais e da veia central (ABGs, CVBGs) serão avaliadas a cada 60 minutos. Os níveis de PCT serão medidos 2, 6, 12, 24, 48 e 72 horas após a incisão cirúrgica.

Após a extubação, os pacientes serão internados no Departamento de Anestesiologia e Terapia Intensiva. ABGs e CVBGs serão coletados e avaliados, PaO2/FiO2 e dCO2 serão calculados a cada 6 horas até 72 horas após a cirurgia. No primeiro dia de pós-operatório será realizada radiografia de tórax e repetida nos dias seguintes se houver suspeita de desenvolvimento de complicações pulmonares. A analgesia epidural contínua será introduzida e avaliada como eficaz se o ponto da escala numérica de dor for inferior a 3 pontos.

Durante os cuidados pós-operatórios, o monitoramento contínuo da pressão intra-abdominal (PIA) por meio de um cateter intraperitoneal direto colocado antes do fechamento da parede abdominal será realizado para eliminar o viés causado pela elevação da pressão intra-abdominal.

O progresso clínico dos pacientes e os desfechos secundários serão monitorados por escores SOFA diários, exames laboratoriais e físicos.

Durante o período de acompanhamento, a internação, 28 dias e a mortalidade intra-hospitalar também serão avaliadas.